زراعة الرئة

تطرح زراعة الرئة حين يتقدم مرض رئوي مزمن إلى حد يفشل عنده التنفس ويقصر معه العمر المتوقع، وقبل أن يصبح المريض أضعف من أن ينجو من العملية. وإيجاد هذه النافذة هو فن الإحالة كله، والإحالة المتأخرة خطأ أشيع من الإحالة المبكرة.

والأمراض التي تقود إلى ذلك مجموعة صغيرة. الداء الرئوي المسد المزمن والنفاخ، ومنه الشكل الوراثي بعوز مضاد التربسين. والتليف الرئوي مجهول السبب وسائر أمراض النسيج الخلالي، وهي اليوم أكبر مجموعة في كثير من البلدان. والتليف الكيسي وغيره من أسباب توسع القصبات الشديد. وارتفاع ضغط الشريان الرئوي، حيث تكون المشكلة في دورة الرئة لا في المجاري الهوائية.

وما تقدمه الزراعة استعادة حقيقية للتنفس: من كان مقيدا بالأكسجين عاجزا عن عبور غرفة يعود كثيرا إلى المشي والعمل والسفر. وما لا تقدمه هو عمر متوقع طبيعي. فنتائج زراعة الرئة تبقى الأقل بين الأعضاء الصلبة، وقول ذلك بوضوح من مقتضيات الموافقة الصحيحة.

والسبب محدد لا غامض. فالرئة المزروعة هي العضو الوحيد الذي يبقى على تماس دائم مع الهواء الخارجي، تستنشق كل ما تحمله البيئة، بينما تكون دفاعاتها الطبيعية — منعكس السعال، والتصفية الهدبية المخاطية، والتصريف اللمفي — قد اضطربت كلها بالجراحة. وهذا يفسر ارتفاع معدل العدوى وعملية التندب المزمن التي تحد عمر أكثر الطعوم في النهاية.

ولذلك تفهم زراعة الرئة أفضل ما تفهم على أنها مقايضة مرض خطير بآخر أقدر على الاحتمال. ويقول أكثر المتلقين إنها كانت تستحق. ولا ينبغي أن يقال لأحد إنها شفاء.

زراعة رئة واحدة تستبدل رئة وتترك الأخرى في مكانها. وتستعمل عضوا واحدا من المتبرع، فينتفع متلقيان من متبرع واحد، وهي عملية أصغر على المريض. وتناسب بعض مرضى التليف والنفاخ، وخصوصا كبار السن، لكنها تترك الرئة الأصلية ومرضها.

وزراعة الرئتين، وتجرى عادة على هيئة زراعتين متتاليتين عبر شق واحد، تستبدلهما معا. وهي ضرورية حيثما كانت المشكلة عدوى، لأن ترك رئة مصابة مزمنا بجوار رئة مزروعة حديثا يلوثها فورا: ولهذا تكون إلزامية في التليف الكيسي وتوسع القصبات. وهي أيضا المعيار في ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، وصارت العملية الأشيع إجمالا، مع وظيفة أفضل بعيدة المدى في أغلب المجموعات.

وزراعة القلب والرئة محفوظة لمن فشل عنده القلب والرئتان معا فشلا لا يصلح، وأشيع أسبابها أمراض القلب الخلقية مع متلازمة أيزنمنغر. وقد قلت اليوم، جزئيا لأن كثيرا ممن كانوا يعالجون بها صاروا يدارون بزراعة رئتين مع تعافي القلب.

وزراعة الفصوص تشمل أمرين مختلفين. فصوص من متبرع متوفى تقلص لتناسب متلقيا صغيرا رئتاه أكبر من صدره. وفصوص من متبرعين أحياء، اثنين يعطي كل منهما فصا سفليا، وهي في عدد قليل جدا من البرامج.

وتقف إلى جانب هذه تقنيتان. الإرواء الرئوي خارج الجسم يقيم رئتي المتبرع ويصلحهما قبل القرار. والأكسجة الغشائية خارج الجسم تدعم من تفشل رئتاه أثناء الانتظار، وتستعمل بصورة متزايدة لإبقاء المرشح مستيقظا متحركا بدل تخديره — وهذا يحسن فرصته في النجاة من الزراعة تحسنا ملموسا.

يتوقف الترشيح على حكمين يتخذان معا: أن مرض الرئة سيقصر العمر خلال سنوات قليلة ولا يمكن علاجه بغير ذلك، وأن كل ما عدا الرئتين في الجسم يحتمل العملية وما يليها من تثبيط للمناعة.

وتختلف محفزات الإحالة بحسب المرض. ففي التليف الرئوي ينصح بالإحالة عند تشخيص الأشكال التقدمية، لأن التدهور قد يكون سريعا وغير متوقع؛ وعلاقة التليف الرئوي وزراعة الرئة من أكثر ما يساء تقديره توقيتا. وفي الداء المسد المزمن: انسداد شديد مع ارتفاع ثاني أكسيد الكربون، أو نوبات متكررة، أو ارتفاع ضغط رئوي. وفي التليف الكيسي: تراجع وظيفة الرئة مع دخول متكرر إلى المستشفى، أو ارتفاع ثاني أكسيد الكربون، أو نفث دم غزير. وفي ارتفاع ضغط الشريان الرئوي: فشل مستمر في البطين الأيمن ودرجة وظيفية سيئة رغم العلاج الدوائي الكامل.

ثم يفحص التقييم كل ما عدا ذلك. فيدرس القلب، لأن إجهاد البطين الأيمن شائع وقد يحتاج مرض الشرايين علاجا أولا. وتقاس وظائف الكلى والكبد، وكثافة العظام، والتغذية، وكتلة العضل، والوهن. والوزن مهم في الاتجاهين: النحول الشديد والسمنة الشديدة كلاهما يسوئ النتائج ويعالج عادة قبل التسجيل.

وتدقق العدوى تدقيقا خاصا في مرشحي الرئة، لأنها الخطر الذي يتبعهم عبر العملية أكثر من غيره. فاستيطان المجاري الهوائية بجراثيم مقاومة، والمتفطرات غير السلية، وبعض الفطريات، قد يعقد التسجيل أو يمنعه بحسب الكائن والبرنامج. وتعالج عدوى الأسنان أولا.

وبعض العوامل موانع مطلقة عادة: سرطان نشط، وعدوى غير مسيطر عليها في مكان آخر، ومرض شديد في عضو آخر لا يمكن إصلاحه أو زرعه معه، والتدخين الحالي أو التعاطي النشط، والعجز عن المشاركة في التأهيل. وأخرى نسبية قابلة للنقاش — العمر، وجراحة صدرية سابقة، والإلصاق الجنبي، والتنفس الآلي — ويزنها كل برنامج بنفسه.

وللتدخين جملة خاصة. فكل برنامج يشترط انقطاعا موثقا، غالبا مع فحص، وليس هذا حكما أخلاقيا: فالتدخين بعد الزراعة يتلف الطعم ويهدر عضوا كان غيرك سيعيش به.

تقيم رئتا المتبرع تقييما أشد من أغلب الأعضاء لأنهما تتلفان بسهولة. فيراجع فريق الأخذ تاريخ التدخين، وسبب الوفاة، وصور الصدر، والأكسجة على إعدادات تنفس قياسية، ونتائج تنظير القصبات، ومسح العدوى، وكثيرا ما يعاين الرئتين مباشرة قبل القبول.

والمطابقة تقوم على توافق فصيلة الدم وعلى الحجم. ويحكم على الحجم بالسعة الرئوية الكلية المتوقعة المحسوبة من الطول والجنس لا بالوزن، لأن الرئتين يجب أن تناسبا تجويف الصدر الذي ستدخلانه. فالرئتان الأكبر من اللازم لا يمكن إغلاق الصدر عليهما، والأصغر تترك فراغا وتعمل عملا رديئا. ولا يستعمل تنميط الأنسجة روتينيا لاختيار الرئتين، وإن كان مسح الأضداد مهما للمتلقين المتحسسين.

وزمن نقص التروية محدود — ساعات — وهو يقيد المسافة التي تقطعها الرئتان. والإرواء خارج الجسم يوسع نافذة التقييم ويتيح إعادة النظر في أعضاء حدية بدل إتلافها، وقد زاد عدد المتبرعين الصالحين في البرامج التي تملكه.

والطول هو القيد العملي الذي يفاجئ المرضى أكثر من غيره. فطويل القامة جدا أو قصيرها جدا ينتظر أطول لأن عدد المتبرعين المناسبين لحجم صدره أقل، وهذا أحد المواضع القليلة التي يصبح فيها تقليص فص من متبرع متوفى — أو في برامج قليلة زراعة الفص من متبرع حي — ذا صلة.

وما يستطيع المرشح التأثير فيه ضيق لكنه حقيقي: أن يبقى قويا حسن التغذية، وأن يكمل التأهيل الرئوي، وأن يعالج عدوى الأسنان والجيوب، وأن يبقي لقاحاته محدثة، وأن يظل قابلا للاتصال قادرا على الوصول إلى المركز بسرعة حين يأتي الاتصال.

زراعة الرئة تحمل أعلى عبء مضاعفات بين زراعات الأعضاء الصلبة الشائعة، وقول ذلك بوضوح جزء من محادثة موافقة سليمة.

ففي المرحلة المبكرة يسيطر خلل الطعم الأولي: صورة من إصابة رئوية شديدة تظهر في الأيام الثلاثة الأولى، تسبب سوء أكسجة وتستلزم تنفسا آليا مطولا أو أكسجة غشائية. وأغلب الحالات تنحل، لكن الدرجات الشديدة تحمل وفيات معتبرة وترتبط بنتائج أسوأ بعيدة المدى.

ووصلة المجرى الهوائي نقطة ضعف تنفرد بها هذه العملية. فقصبة المتبرع تفقد إمدادها الدموي الخاص وتعتمد على التروية الجانبية حتى تلتئم، فقد تتضيق أو — أقل — تتفكك. والتضيق شائع بما يكفي لأن تراقبه البرامج، ويعالج عادة بالتوسيع أو بدعامة عبر المنظار.

والعدوى هي الخطر المستمر. فالطعم يهوى بالهواء الخارجي، ومنعكس السعال مثبط بنزع التعصيب، والتصفية الهدبية المخاطية معطلة، وكل ذلك والمريض مثبط المناعة. والالتهاب الرئوي الجرثومي والفيروس المضخم للخلايا والرشاشيات وغيرها من الفطريات أشيع مما هي بعد الزراعات الأخرى، والوقاية منها جزء روتيني من الرعاية.

والرفض الحاد متكرر في السنة الأولى وكثيرا ما يكون بلا أعراض، ولهذا تستعمل البرامج تنظير القصبات مع خزعات للمتابعة، وتطلب من المتلقين قياس وظيفة رئتهم في البيت. والانخفاض المستمر في قياس التنفس المنزلي يعامل رفضا أو عدوى حتى يثبت خلافه.

والمشكلة المميزة بعيدة المدى هي خلل وظيفة الطعم الرئوي المزمن — تراجع لا رجعة فيه يصيب أغلب المتلقين في النهاية. وأشيع صوره متلازمة التهاب القصيبات المسد التي تندب المجاري الهوائية الصغيرة؛ وصورة تقييدية تندب نسيج الرئة نفسه. ويستطيع العلاج إبطاءه ونادرا ما يعكسه، وهو السبب الرئيس في تخلف بقيا زراعة الرئة عن بقية الأعضاء.

وتنطبق كذلك مضاعفات الزراعة المعتادة: تضرر الكلى من مثبطات الكالسينيورين، والسكري، وارتفاع الضغط، وهشاشة العظام، وسرطانات الجلد، والاضطراب التكاثري اللمفي. والارتجاع المعدي المريئي مهم هنا تحديدا، لأن وصول الحمض إلى الطعم يعتقد أنه يسهم في الرفض المزمن، وبعض البرامج تعالجه جراحيا.

يجري التقييم على مدى أسابيع بفريق متعدد التخصصات، ويشمل الرئتين وكل ما عداهما والحياة العملية حول العملية.

ويحدد الفحص التنفسي الشدة ويؤكد التشخيص: اختبارات وظائف رئة كاملة، وغازات الدم الشرياني، واختبار مشي ست دقائق، وتصوير مقطعي عالي الدقة، وكثيرا قسطرة قلب أيمن لأن ارتفاع ضغط الرئة يغير الخطر واختيار العملية معا. وتزرع القشع لتحديد الكائنات المستوطنة.

ويبحث الفحص العام عما لا يحتمل تثبيط المناعة: تقييم قلبي، ووظائف كلى وكبد، وكثافة عظام، وحالة تغذوية، ومسح للعدوى يشمل السل والتهاب الكبد، ومراجعة أسنان، وفحوص أورام مناسبة للعمر. وتستكمل اللقاحات قبل التسجيل لأن الحية لا تعطى بعده.

والتأهيل الرئوي ليس تحضيرا بالمعنى المعتاد بل جزء من العلاج. فمن يصل إلى الجراحة أقوى يتعافى أسرع ويخرج أبكر، وأغلب البرامج تجعل المشاركة فيه شرطا للتسجيل. ويستعمل الدعم التغذوي لتصحيح الهزال والسمنة معا.

وبعد التسجيل يدخل المريض قائمة الانتظار بأولوية تعكس الاستعجال والفائدة المتوقعة. والانتظار غير متوقع ويعتمد كثيرا على فصيلة الدم وحجم الصدر. وأثناءه يدار التدهور بنشاط، وقد يدعم بعض المرشحين بالأكسجة الغشائية جسرا — والأفضل وهم مستيقظون قادرون على الحركة.

ولأن الرئتين لا تحتملان خارج الجسم إلا ساعات، يأتي الاتصال بإنذار قصير ويجب أن تكون الاستجابة فورية: حقيبة جاهزة، ومواصلات مرتبة، وهاتف لا يغلق، وخطة واضحة للأسرة.

لا تبدأ عملية زراعة الرئة إلا بعد أن يعاين فريق الأخذ رئتي المتبرع ويؤكد العرض. ويخدر المتلقي ويهيأ بالتوازي، لكن لا يحدث شيء لا رجعة فيه قبل ذلك التأكيد.

ويختلف المدخل بحسب العملية. فزراعة رئة واحدة تجرى عادة عبر شق صدري في ذلك الجانب. وزراعة الرئتين تجرى غالبا عبر شقين صدريين أماميين جانبيين، يوصلان أحيانا عبر عظم القص فيما يسمى شق الصدفة، وأحيانا عبر شق القص.

وفي زراعة الرئتين تستبدلان واحدة تلو الأخرى. فتستأصل الأسوأ أولا بينما تواصل الأخرى العمل، وتوصل كل رئة جديدة في ثلاث نقاط: القصبة، والشريان الرئوي، وحافة من الأذين الأيسر تحمل الأوردة الرئوية. وحين تعمل الأولى يجرى الجانب الثاني بالطريقة نفسها.

وهل يحتاج المريض إلى مجازة قلبية رئوية أو أكسجة غشائية أثناء العملية يعتمد على احتماله أن تقوم رئة واحدة بالعمل كله. وكثير من زراعات الرئة الواحدة تتجنبها؛ وارتفاع ضغط الرئة وكثير من زراعات الرئتين تستلزمها. وتفضل البرامج بصورة متزايدة الأكسجة الغشائية على المجازة الكاملة لأنها تحتاج تمييعا أقل وتسبب نزفا أقل.

وقد تستغرق زراعة رئة واحدة أربع إلى ست ساعات. وتستغرق زراعة الرئتين عادة ست إلى اثنتي عشرة، وأطول حيث يكون الصدر متليفا بجراحة سابقة أو إلصاق جنبي أو عدوى. وتوضع منازح صدرية على كل جانب مشغول، وينقل المريض إلى العناية المركزة موصولا بجهاز التنفس.

والرئتان الجديدتان منزوعتا التعصيب تحت الوصلة، ولهذا أثر دائم. فمنعكس السعال من الطعم مفقود، فلا تطرح الإفرازات غريزيا، ويعلم المتلقون أن يسعلوا عمدا وبانتظام. وهو تفصيل يبدو صغيرا لكنه بالغ الأثر في مصير الطعم.

يقرأ السؤال عن نسبة نجاح زراعة الرئة أفضل ما يقرأ على أنه منحنى بطورين لا رقم واحد. الطور الأول هو العملية والأشهر الأولى، حيث يسيطر خلل الطعم الأولي والعدوى. والثاني هو المنحدر الطويل بعدها، حيث يحدد خلل وظيفة الطعم الرئوي المزمن كم يعيش الطعم.

وتنشر الأرقام الدولية في سجل الجمعية الدولية لزراعة القلب والرئة، مفصلة بحسب الحقبة والتشخيص وبحسب رئة واحدة أو رئتين. وهذه التفصيلات أهم من العنوان: فالنتائج تختلف اختلافا كبيرا بين شاب مصاب بالتليف الكيسي تزرع له رئتان وكهل مصاب بالتليف تزرع له رئة واحدة.

وعدة أمور تبعد الفرد عن أي متوسط: التشخيص الأصلي؛ ورئة واحدة أم رئتان، مع أفضلية عامة للرئتين في أغلب المجموعات؛ وحالة المريض وقت الجراحة، بما في ذلك كونه على جهاز تنفس أو أكسجة غشائية؛ ووجود أضداد نوعية للمتبرع؛ وعلى المدى الطويل مدى سرعة علاج الارتجاع والعدوى ونوبات الرفض.

وما لا تنقله الأرقام هو التغير في الحياة اليومية. فالتحرر من الأكسجين، والقدرة على صعود الدرج، والعمل، والسفر، والنوم مستلقيا — تصل لأكثر المتلقين خلال أشهر، وهي سبب إجراء العملية أصلا.

تقضى الأيام الأولى في العناية المركزة، والمريض موصول بجهاز التنفس في البداية بينما تستقر الرئتان الجديدتان. وقد يستغرق الفطام يوما أو أطول بكثير إن ظهر خلل في الطعم. وتبقى المنازح الصدرية حتى يتوقف تسرب الهواء ويقل التصريف.

ويبدأ العلاج الطبيعي فورا وهو محوري لا مكمل. فلأن الطعم لا يستطيع السعال من تلقاء نفسه، يعلم المتلقون أن يسعلوا وفق جدول وأن يستعملوا أجهزة تنفس لإبقاء المجاري نظيفة. ويبدأ الجلوس والوقوف والمشي في أبكر وقت آمن، وكثيرا والمنازح ما تزال موصولة.

وتقضى الإقامة في القسم في تثبيت تثبيط المناعة، وعلاج العدوى المبكرة، وإجراء أول تنظير قصبات للمتابعة، والتعليم. والتثقيف هنا أثقل منه في الزراعات الأخرى: معرفة الأدوية، وفهم الوقاية، وتعلم استعمال مقياس التنفس المنزلي وتسجيل القراءات يوميا، وسلامة الطعام، ومعرفة الأعراض التي تستوجب الاتصال بالضبط.

والخروج في المسار غير المعقد يقع عادة بعد ثلاثة إلى أربعة أسابيع من الجراحة. والمتابعة بعده مكثفة: عيادات أسبوعية في البداية، وتحاليل، ومستويات دوائية، وتصوير، وتنظير قصبات على فترات يحددها البرنامج.

وشقوق الصدر مؤلمة، والسيطرة على الألم جزء حقيقي من التعافي لأن من لا يستطيع أخذ نفس عميق لا يستطيع تنظيف صدره. وقد يستمر ألم عصبي على امتداد الندبة شهورا.

وعند ثلاثة أشهر يصبح أكثر الناس أكثر استقلالا بكثير وتقترب وظيفة الرئة من مستواها المستقر. ويستمر التأهيل الرئوي طوال ذلك وهو من أقوى ما يتنبأ بالوظيفة بعيدة المدى. والعودة إلى العمل واقعية لكثيرين عند ستة أشهر بحسب طبيعة العمل.

ويصبح قياس التنفس المنزلي عادة مدى الحياة خلال الأسابيع الأولى. والانخفاض المستمر بنحو عشرة في المئة هو الإشارة التي تطلب البرامج الإبلاغ عنها فورا، لأن الرفض المبكر والعدوى المبكرة أقبل للعلاج بكثير من المتأخرين.

تنتظم الحياة بعدها حول الدواء والمراقبة وتجنب ما يضر الطعم. وهي أشد طلبا من الحياة بعد زراعة كلية، ويستقر عليها أكثر المتلقين خلال أشهر.

وتثبيط المناعة مدى الحياة، وعادة مثبط للكالسينيورين مع مضاد للتكاثر وستيرويد، تضبط جرعاته بمستويات الدم. وتكون الجرعات عادة أعلى منها في الأعضاء الأخرى لأن الرئة أميل إلى الرفض. والتوقيت الثابت مهم، وتقاس المستويات قبل جرعة الصباح.

والتداخلات خطر حقيقي. فالجريب فروت، وعدة مضادات فطرية ومضادات حيوية، وبعض مضادات الصرع، وعشبة سانت جون، كلها تغير المستويات تغييرا كبيرا. وتستحق مضادات الفطريات انتباها خاصا هنا لأن متلقي الرئة يوصفون لهم كثيرا وتداخلها قوي.

وقياس التنفس المنزلي يوميا هو أنفع عادة يملكها متلقي الرئة. فهو يكشف التراجع قبل الأعراض، وهو ما يجعل العلاج المبكر ممكنا.

والوقاية من العدوى عملية لا تقييدية: نظافة اليدين، وتجنب المصابين بعدوى تنفسية، وسلامة الطعام، وتحديث اللقاحات مع استثناء الحية، وتجنب البستنة والسماد وغبار البناء والأماكن الرطبة أو العفنة حيث تتركز الرشاشيات. وينصح كثيرا بالكمامة في الأماكن المغلقة المزدحمة، خاصة في البداية.

والتدخين ممنوع منعا مطلقا، بما في ذلك التعرض السلبي والسجائر الإلكترونية. ويعالج الارتجاع بنشاط، وأحيانا جراحيا، لأن وصول الحمض إلى الطعم يبدو مسهما في الرفض المزمن.

وتعود الحياة المعتادة. فالعمل والرياضة والسفر والعلاقات كلها واقعية، مع تخطيط لإمداد الدواء والتطعيم عند السفر. والصورة الصادقة بعيدة المدى أن أكثر الطعوم تصاب في النهاية بخلل مزمن، وأن بعض المتلقين يقيمون لزراعة ثانية.

ما يظهر هنا يأتي من سجل الأسعار، ولكل رقم جهة وثقته وتاريخ توثيقه. وحيث لا يظهر شيء فلا يوجد رقم موثق حاليا — وهو أصدق من تقدير يكتب مرة ويترك ليقدم.

لا تجرى زراعة الرئة إلا في مراكز معتمدة مرتبطة بنظام وطني للتبرع والتوزيع، لأن ذلك هو السبيل القانوني الوحيد الذي تصل به الرئتان إلى غرفة العمليات. والمستشفيات المسجلة هنا مأخوذة من مراجع عامة لا من ادعاءات تسويقية، ووجود مستشفى في القائمة ليس دليلا على قدرته على قبول مريض دولي للزراعة.

التوافر في زراعة الرئة يصف القدرة الجراحية لا الوصول. فقد يدير بلد برامج ممتازة ويظل مغلقا تماما أمام غير المقيم، لأن ما يحكم الوصول هو القانون الذي يحدد من يجوز أن يدخل قائمة الانتظار الوطنية.

وأغلب الأنظمة توزع رئتي المتوفين على المقيمين. وبعضها يسمح بتسجيل غير المقيمين بشروط محددة، تشترط عادة إقامة أو تأمينا أو اتفاقا بين حكومتين، وغالبا ضمن حصة. وبعضها يمنعه. ولأن هذه القواعد تضعها وزارات الصحة لا المستشفيات، فاستعداد مستشفى لتقييمك لا يخبرك بشيء عن إمكان تسجيلك.

وتحقق من الوضع كتابة مع وزارة الصحة أو الهيئة الوطنية للزراعة، وعامل أي وكالة أو وسيط أو قسم مبيعات على أنه غير موثق. وعرض ترتيب تسجيل مقابل مبلغ جريمة في أغلب الولايات القضائية.

وما يمكن طلبه في الخارج مختلف وحقيقي: رأي ثان في مدى ملاءمة الزراعة، أو علاج متخصص لمرض الرئة نفسه، أو تقييم في مركز له خبرة خاصة بتشخيص نادر.