فقر الدم اللاتنسجي

كل خلايا الدم في الجسم تنحدر من مجموعة صغيرة من الخلايا الجذعية المكونة للدم تسكن نخاع العظم. وفي فقر الدم اللاتنسجي تنهار هذه المجموعة. النخاع الذي يفترض أن يكون مزدحما بخلايا في أطوار النمو يبدو تحت المجهر شبه فارغ وقد حل محله نسيج دهني، وفي الدم تهبط الخطوط الثلاثة معا: الكريات الحمراء والكريات البيضاء والصفيحات، وهو نمط يسميه الأطباء قلة الكريات الشاملة. والاسم نفسه مضلل من وجهين يحسن تصحيحهما منذ البداية: هو ليس فقر دم فحسب، لأن الكريات البيضاء والصفيحات تسقط مع الحمراء، وهو ليس ابيضاض دم، لأن لا شيء فيه ينقسم انقساما خارجا عن السيطرة، بل الإنتاج هو الذي توقف.

وفي أغلب الحالات المكتسبة تكون الآلية مناعية ذاتية: خلايا لمفاوية تائية من الجسم نفسه تهاجم الخلايا الجذعية المكونة للدم فتغلق المصنع. وهذه الحقيقة وحدها هي التي ترتب مشهد العلاج كله، لأنها تعني أن المرض يمكن أن يقارب من جهتين متقابلتين: كبح الجهاز المناعي المهاجم بأدوية مثبطة حتى تتعافى الخلايا الجذعية الناجية، أو استبدال هذه الخلايا كلها بخلايا متبرع عن طريق زراعة النخاع. والطريقان راسخان، وكلاهما قادر على إعادة إنتاج الدم إلى مستوى كاف، والاختيار بينهما هو القرار المحوري في هذا المرض.

والمرض نادر، وله ذروتان في العمر: الأولى في المراهقة وبدايات الشباب، والثانية في الأعمار المتقدمة. ولا بد من تمييزه بعناية عما يشبهه، مثل متلازمة خلل التنسج النقوي قليلة الخلوية، وابيضاض الدم مشعر الخلايا، وارتشاح النخاع بورم قادم من عضو آخر. ولا بد كذلك من فصله عن متلازمات فشل النخاع الوراثية مثل فقر دم فانكوني واضطرابات القسيمات الطرفية، فهي قد تظهر في السن نفسها لكنها تحتاج علاجا مختلفا وتهيئة مختلفة قبل الزراعة وفحصا لأفراد الأسرة. ويحمل عدد معتبر من المرضى نسيلة صغيرة من مرض يسمى البيلة الهيموغلوبينية الليلية الانتيابية، وهي صلة تفسر لماذا يفحص عنها منذ يوم التشخيص. وضبط هذا التمييز هو السبب في أن تشخيص هذا المرض مكانه وحدة متخصصة في أمراض الدم منذ البداية لا عيادة عامة.

ولأن المرض نادر فإن الخبرة فيه تتركز: تعالج أغلب البلدان حالاته الشديدة في عدد محدود من المراكز، والإحالة الدولية أمر مألوف فيه. والتقييم مخبري في جوهره والبروتوكولات موحدة إلى حد بعيد، فلا شيء في طبيعة المرض يفرض أن يعالج في مدينة المريض بعينها. لكن ما يفرضه المرض شيئان: السرعة بعد تحديد درجة الشدة، ورعاية داعمة لا تنقطع. ولذلك ننصح العائلات التي تدرس العلاج في الخارج بأن تسير في المسارين معا، فتستقر حالة المريض في بلدها بينما تراسل المركز المرشح.

أعراض فقر الدم اللاتنسجي هي أعراض غياب خلايا الدم، تظهر مجتمعة وتتصاعد على مدى أسابيع إلى أشهر، وهذا التدرج البطيء أحد ما يميزها عن ابيضاض الدم الحاد الذي يعلن عن نفسه في أيام. نقص الكريات الحمراء يورث إرهاقا لا تصلحه الراحة، وضيق نفس مع المجهود، وشحوبا في الوجه وباطن الجفن، وصداعا وخفقانا يشعر به المريض في أذنيه حين يصعد الدرج. ونقص الصفيحات يظهر أول ما يظهر في الجلد والأغشية المخاطية: كدمات لا تتناسب مع ما تلقاه الجسم من رض، ونمشات دقيقة حمراء أو بنفسجية تنتشر غالبا على الساقين، ونزف من اللثة عند تنظيف الأسنان، ورعاف يطول توقفه، وطمث غزير عند النساء. ونقص العدلات يكشف عن نفسه بالعدوى: قرح في الفم، والتهابات جلدية، والتهاب حلق، وحمى تتكرر أو ترفض أن تزول.

وما يغيب عن الصورة لا يقل دلالة عما يحضر فيها. فقر الدم اللاتنسجي لا يضخم في العادة العقد اللمفاوية ولا الطحال ولا الكبد، ولا يصحبه ألم في العظام، ويبقى وزن المريض محفوظا في بدايته. والطبيب الذي يجد قلة كريات شاملة بلا أي من هذه العلامات يبدأ بالتفكير في فشل النخاع لا في غزوه بورم. وبعض المرضى يكتشفون قبل ظهور أي عرض، حين يعود تحليل دم طلب لسبب آخر منخفضا في الخطوط الثلاثة معا.

ولأن الهبوط تدريجي فإن الناس يتأقلمون معه من غير أن ينتبهوا، فينسبون التعب إلى العمل أو السن أو التوتر، ويعيدون ترتيب يومهم حول الإرهاق بقيلولة أو بترك نشاط اعتادوه، حتى يفرض نزف أو عدوى نفسه عليهم. والرسالة العملية هنا واضحة: اجتماع كدمات بلا سبب مع عدوى غير معتادة مع إرهاق متصاعد حالة تستحق تحليل دم كاملا هذا الأسبوع، لا بعد أشهر.

في أغلب حالات فقر الدم اللاتنسجي المكتسب يكون السبب المباشر هجوما مناعيا ذاتيا: خلايا تائية سامة للخلايا تستهدف الخلايا الجذعية في النخاع وتوقف الإنتاج. أما ما الذي أطلق هذا الهجوم عند مريض بعينه فلا يعرف في الغالب، ولهذا توصف أكثر الحالات بأنها مجهولة السبب. ومع ذلك توجد مطلقات معترف بها يجدر ذكرها بدقة. بعض الأدوية مطلقات نادرة لكنها ثابتة، وقد ذكر منها تاريخيا الكلورامفينيكول وبعض أدوية فرط نشاط الغدة الدرقية وبعض مضادات الصرع ومضادات الالتهاب، والتفاعل فيها غير متوقع ولا يرتبط بالجرعة. والنتيجة العملية لهذه الحقيقة تسير في اتجاهين معا: لا لوم على من تناول دواء موصوفا لسبب وجيه، ولا حماية في الامتناع عن الأدوية جملة، لأن الخطر المطلق ضئيل جدا، ولأن صرعا غير معالج أو فرط نشاط درقي متروك يؤذي أذى أكيدا أكثر مما يؤذي تفاعل نادر في النخاع.

ومن أسباب فقر الدم اللاتنسجي الثابتة كذلك التعرض للبنزين وبعض المذيبات الصناعية والمبيدات، وهو السبب الذي وضعت من أجله حدود التعرض المهني في المصانع والمختبرات. والإشعاع المؤين يضر النخاع ضررا مباشرا يتناسب مع الجرعة. ويسبق شكلا معروفا من المرض التهاب كبد حديث لا يعرف فيه الفيروس المسؤول في الغالب، وهو الشكل المرتبط بالتهاب الكبد ويصيب الشبان خاصة بعد أسابيع إلى شهور من نوبة اليرقان. والحمل ارتباط نادر تتراجع فيه الحالة أحيانا بعد الولادة.

ويفصل عن هذا كله فصلا تاما مجموعة متلازمات فشل النخاع الوراثية، وهي ليست مناعية ذاتية أصلا: فقر دم فانكوني، وعسر التقرن الخلقي وسائر اضطرابات القسيمات الطرفية، ومتلازمة شواكمان دايموند وغيرها. وقد تعلن هذه المتلازمات عن نفسها لأول مرة في المراهقة أو في سن الرشد، وأحيانا من غير العلامات الجسدية الكلاسيكية، ولهذا تفحص الوحدات المتخصصة المرضى الصغار، وكل مريض له ملامح موحية أو قصة عائلية، باختبار هشاشة الصبغيات وقياس طول القسيمات الطرفية. والتمييز هنا ليس ترفا نظريا: المرض الوراثي لا يستجيب للتثبيط المناعي، ويحتاج تهيئة معدلة قبل الزراعة، ويستبعد بعض الأقارب من التبرع لأنهم قد يحملون الخلل نفسه من غير أن تظهر عليهم أعراضه.

فقر الدم اللاتنسجي من الندرة بحيث تصف عوامل خطره ظلالا إحصائية باهتة لا أقدارا محتومة. السن يظهر فيه ذروتان كما سبق: العقد الثاني والثالث من العمر، ثم الأعمار المتقدمة. والتعرض للبنزين والمذيبات القريبة منه وبعض المبيدات والإشعاع المؤين خطر مهني ثابت يتركز في الصناعات التي تختل فيها إجراءات الحماية. ونوبة التهاب كبد حديثة، وخصوصا عند شاب، تسبق الشكل المرتبط بالتهاب الكبد. وقائمة طويلة من الأدوية تحمل خطرا نادرا غير متوقع، وهي تستحق مراجعة دوائية أمينة عند التشخيص، لكنها نادرا ما تكون موضع لوم، لأن التفاعل لا يمكن التنبؤ به. وقصة عائلية من فشل نخاع، أو شيب مبكر، أو تغيرات في الأظافر والجلد، أو تليف رئوي، أو تشمع كبدي بلا سبب واضح، ترفع كلها سؤال اضطراب وراثي في القسيمات الطرفية. ويترافق هذا المرض مع البيلة الهيموغلوبينية الليلية الانتيابية ترافقا متكررا حتى صار كل تشخيص منهما يستدعي البحث عن الآخر.

ويستحق ما يظنه الناس سببا أن ينظف من القائمة بصراحة، لأن كثيرا من العائلات تنهك نفسها في البحث عن ذنب لم يقع. لا صلة موثوقة بين فقر الدم اللاتنسجي وبين اللقاحات، ولا الهواتف المحمولة، ولا ضغوط الحياة اليومية، ولا صور الأشعة التشخيصية المعتادة. والأسباب الموثقة هي المذكورة أعلاه تحديدا، وأكثر المرضى لا يحملون منها شيئا.

تصنف شدة فقر الدم اللاتنسجي بمعايير دولية معروفة باسم معايير كاميتا، تجمع بين خلوية النخاع في الخزعة وبين مدى هبوط تعداد الدم. والدرجة ليست إجراء إداريا: هي التي تحدد مدى الاستعجال ونوع العلاج الحاسم، وهي أول ما يسأل عنه أي مركز زراعة يطلع على الملف. والعتبات المذكورة في الجدول هي العتبات التي تنشرها الأدلة الإرشادية، لا أرقاما مبتكرة هنا، والدرجة التي تنطبق على مريض بعينه تخرج من تحاليله وخزعته يقرؤها فريقه.

الطريق إلى التشخيص يبدأ في العادة بتعداد دم كامل يظهر قلة كريات شاملة، يرافقه عد للشبكيات يثبت أن النخاع لا يستجيب كما يستجيب نخاع سليم أمام فقر الدم. ومسحة الدم المحيطي مهمة هنا بما تخلو منه لا بما تحويه: لا أرومات ولا خلايا شاذة، فراغ لا غزو. ومن هذه النقطة ينتقل التشخيص إلى النخاع نفسه. تؤخذ رشافة نخاع وخزعة أسطوانية من عظم الحوض تحت تخدير موضعي، فتظهر نخاعا شديد الفقر بالخلايا حل النسيج الدهني محل ما فقد منها. والخزعة الأسطوانية، أي العينة الصلبة، ضرورية لا يستغنى عنها، لأن الخلوية لا تحكم من الرشافة السائلة وحدها.

وباقي الفحوص موجود ليستبعد ما يشبه المرض وليحدد أشكاله، لأن كل واحد من هذه الاحتمالات يغير التدبير. التنميط الخلوي الوراثي على خلايا النخاع يبحث عن شذوذات الصبغيات التي تدل على متلازمة خلل التنسج النقوي قليلة الخلوية بدل فقر الدم اللاتنسجي. وقياس التدفق الخلوي على الدم يبحث عن نسيلة البيلة الهيموغلوبينية الليلية الانتيابية. واختبار هشاشة الصبغيات وقياس طول القسيمات الطرفية يمسحان المتلازمات الوراثية، وهما روتين عند الأطفال والشباب ويستعملان انتقائيا عند الأكبر سنا إذا وجدت ملامح موحية. ويكتمل الملف بقياس فيتامين ب12 وحمض الفوليك، وبمسح فيروسي يشمل فيروسات التهاب الكبد وفيروس إبشتاين بار والفيروس المضخم للخلايا وفيروس نقص المناعة البشرية والفيروسة الصغيرة ب19، وبفحوص مناعية، وبتاريخ دوائي ومهني يؤخذ بتفصيل حقيقي لا بسؤال عابر.

وهناك فحصان يجريان بالتوازي مع التشخيص لا بعده. الأول هو التنميط النسيجي للمريض ولإخوته حين تكون الزراعة خيارا واردا، لأن زراعة النخاع من شقيق مطابق هي الخط الأول عند المرضى الصغار ذوي المرض الشديد، ولا يصح أن ينتظر البحث عن المتبرع قرارا هو نفسه جزء منه. والثاني هو تقييم أساسي لوظائف القلب والرئتين والكبد والكليتين، يجمع بهدوء أدلة اللياقة التي سيحتاجها كل من التثبيط المناعي المكثف والزراعة.

وكلمة عن قراءة النتائج: خلوية النخاع تقاس منسوبة إلى السن، فنخاع الشاب خلوي في معظمه ونخاع المسن دهني في معظمه، ولذلك تعني الصورة المجهرية نفسها شيئين مختلفين عند العشرين وعند السبعين. كذلك لا ينفي خط تعداد واحد سليم وجود المرض، فالتشخيص يبنى على النمط في الخطوط الثلاثة مع صورة النخاع لا على عتبة معزولة.

هذه هي الأرقام التي ستسمعها في كل زيارة عيادة، وما يقيسه كل منها، ولماذا يهم في فشل النخاع تحديدا. ومعرفتها تحول ورقة التحليل من طلاسم إلى لغة تشارك بها في قرار علاجك بدل أن تنتظر ترجمتها.

المضاعفات الخطرة في المرض الشديد غير المعالج هي نتائج مباشرة للخلايا الغائبة. تتصدرها العدوى: حين تكون العدلات شبه معدومة تستطيع عدوى جرثومية أو فطرية أن تتصاعد في ساعات، ولهذا تعامل الحمى في هذا المرض معاملة الحالة الإسعافية في كل مكان في العالم، ولهذا تمرض الدرجات الشديدة جدا تحت سياسات عزل وقائي. ويليها النزف: هبوط الصفيحات إلى المستويات التي يحدثها المرض الشديد يجعل النزف التلقائي ممكنا، وأخطر صوره النزف داخل الجمجمة، وهو نادر لكنه المخيف. وفقر الدم الشديد نفسه يجهد القلب، وخاصة عند المرضى الأكبر سنا وأصحاب مرض قلبي سابق.

ويضيف العلاج والزمن طبقة أخرى من المضاعفات. نقل الكريات الحمراء المتكرر يحمل الجسم حديدا لا يستطيع طرحه، وعلى مدى سنوات يؤذي الحمل الحديدي غير المضبوط الكبد والقلب، ولهذا يتابع الفيريتين ويستعمل العلاج الخالب للحديد عند الحاجة. والعلاج المثبط للمناعة يجلب خطر عدوى خاصا به، ويجلب السيكلوسبورين آثارا على الكلية وضغط الدم واللثة تستدعي مراقبة منتظمة. وثمة خطران بعيدا الأمد ينتميان إلى طبيعة المرض لا إلى علاجه: أقلية من المرضى تتطور لديهم على مدى سنوات نسيلة مرضية نحو متلازمة خلل التنسج النقوي أو ابيضاض الدم النقوي الحاد، وبعضهم تظهر لديهم نسيلة البيلة الليلية الانتيابية أو تتوسع الموجودة. وهذان هما سبب استمرار المتابعة مدى الحياة حتى بعد تعاف يبدو كاملا. أما المرضى الذين زرع لهم نخاع فيستبدلون هذه المخاطر بمخاطر الزراعة نفسها: رفض الطعم وداء الطعم ضد المضيف.

وللطمث سطر خاص، لأنه عند الشابات عرض أول ومشكلة تدبير مستمرة ما دامت الصفيحات منخفضة: نزف غزير مع تعداد صفيحات في حدود العشرة آلاف يستحق كبتا هرمونيا استباقيا تعرضه الوحدات المتخصصة روتينيا، لا صبرا صامتا. وعلى المنوال نفسه تؤجل أعمال الأسنان والوشم وثقب الجلد حتى يتعافى التعداد.

أكثر حالات فقر الدم اللاتنسجي لا يمكن منعها، لأن الأغلبية مجهولة السبب وتقع من غير تعرض يمكن تحديده. والهامش القابل للوقاية مهني وبيئي في معظمه: التعامل السليم مع البنزين والمذيبات، واحترام قواعد الحماية من الإشعاع، والاقتصاد في الأدوية المعروفة بسميتها النادرة على النخاع فلا تؤخذ إلا لدواع حقيقية وتوقف إذا هبط التعداد من غير تفسير. وليس شيء من ذلك بيد المريض بعد أن يشخص، لكن بابا آخر مفتوح أمامه على مصراعيه، وهو الوقاية من المضاعفات ما دام التعداد منخفضا.

ومعنى ذلك عمليا أن تعامل الحمى بوصفها إسعافا من غير انتظار لترى إن كانت ستهدأ، وأن تحرص على نظافة فموية وجلدية دقيقة لأن الفم والجلد هما مدخل أكثر أنواع العدوى، وأن تتجنب الأسبرين ومضادات الالتهاب التي تعطل عمل ما تبقى من صفيحات إلا بإذن طبيب، وأن تستعمل فرشاة أسنان ناعمة وتتجنب الرياضات الاحتكاكية ما دامت الصفيحات منخفضة جدا، وأن تلتزم بقواعد سلامة الطعام في أعمق مراحل نقص العدلات كما تحددها الوحدة المعالجة. أما التطعيمات فتنسق مع فريق أمراض الدم لأن توقيتها يرتبط بالتثبيط المناعي والزراعة، ولأن اللقاحات الحية تتجنب في نوافذ محددة.

وأنفع ما يقدمه أفراد الأسرة شيئان ملموسان: أن يستجيبوا سريعا لطلب التنميط النسيجي حين يطلب منهم، وأن يتبرعوا بالدم ويسجلوا في سجلات المتبرعين بالخلايا الجذعية، فمريض واحد في هذا المرض قد يتلقى عشرات الوحدات في طريقه إلى التعافي. ولمن يفكر في التبرع بالخلايا الجذعية نفسها: أكثر التبرعات اليوم تجرى بجمع الخلايا من الدم المحيطي بعد حقن لبضعة أيام ثم جلسة على جهاز فصل، ويحفظ سحب النخاع تحت تخدير عام لدواع محددة. والتبرع قرار حر يتخذ بعد استشارة ومن غير ضغط عائلي، وحق التراجع فيه محفوظ حتى اللحظة الأخيرة. ولا يشترى متبرع ولا تباع خلايا جذعية: بيع الأنسجة والأعضاء ممنوع قانونا في كل بلد يجري هذه الزراعات، والمطابقة تأتي من الأسرة أو من السجلات التطوعية العالمية، لا من سوق ولا من وسيط.

للمرض الشديد علاجان حاسمان مبنيان على منطقين متقابلين. الأول يكبح المهاجم: العلاج المثبط للمناعة، وأساسه الكلاسيكي جمع الغلوبولين المضاد للخلايا التوتية، وهو تسريب يعطى في المستشفى على أيام، مع السيكلوسبورين بالفم يستمر شهورا طويلة. والغلوبولين المستخلص من الخيل تفوق على المستخلص من الأرانب في الدراسات المقارنة ويفضل حيث يتوفر، وهذه نقطة عملية لأن توفره يختلف بين بلد وآخر وقد يكون في ذاته سببا لسفر عائلة. وأضيف في السنوات الأخيرة دواء إلترومبوباغ، وهو ناهض لمستقبل الثرومبوبويتين ينبه الخلايا الجذعية الباقية، بعد أن أظهرت التجارب استجابة أعلى وأسرع، فصارت التركيبة الثلاثية معيارا واسع الاستعمال لمن لا يذهب إلى الزراعة. والاستجابة في هذا الطريق تبنى على مدى ثلاثة إلى ستة أشهر، والصبر جزء من البروتوكول لا نقص فيه، ولها ترتيب معروف يحسن أن يتعلمه المريض: يأتي الاستغناء عن نقل الدم أولا، ثم ترتفع الشبكيات، ثم تستقر العدلات، وتبقى الصفيحات أعندها فتتأخر أحيانا شهورا. واستجابة جزئية تبقي المريض آمنا وغير محتاج إلى نقل دم نجاح حقيقي وإن لم يعد التعداد إلى صفحة الكتاب.

والطريق الثاني يستبدل المصنع: زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم من متبرع. وللأطفال والشباب أصحاب المرض الشديد الذين لهم شقيق مطابق توصي الأدلة الإرشادية عموما بالزراعة خطا أول، لأنها تعطي أعلى فرصة لشفاء دائم وتزيل خطري النكس والتطور النسيلي اللذين يظلان معلقين بعد التثبيط المناعي. والتهيئة قبل الزراعة في هذا المرض مصممة تصميما مختلفا عن بروتوكولات ابيضاض الدم: النخاع هنا فارغ لا سرطاني، فالهدف تثبيط مناعي يكفي لاشتمال الطعم لا قتل ورم، ويتجنب الإشعاع في أغلب الأنظمة. وتوسع اليوم استعمال المتبرع غير القريب المطابق بعد أن تحسنت نتائجه، ويمد المتبرع نصف المطابق من الأسرة الخيار إلى من لا متبرع مطابق له.

وحول الطريقين تدور رعاية داعمة منقذة بذاتها: نقل دم لعبور الفترات الحرجة بمنتجات مشععة ومنزوعة الكريات البيض حماية لخيار الزراعة، وبروتوكولات مضادات حيوية سريعة عند الحمى، ووقاية من الفطريات في نقص العدلات المطول، وعلاج خالب للحديد حين يتراكم عبء النقل. والتاريخ الطبيعي للمرض الشديد من غير علاج قاس، وهذا بالضبط سبب حصر المراقبة من غير علاج حاسم في الحالات غير الشديدة، وسبب اتخاذ القرار العلاجي في أسابيع لا في مواسم.

ويختلف الإيقاع اليومي بين الطريقين. الغلوبولين المضاد للخلايا التوتية أسبوع في المستشفى تدار فيه ارتكاسات التسريب عند السرير، يتبعه شهور من السيكلوسبورين في العيادة الخارجية، والاستجابة تعلن نفسها ببطء فيبدو الأسبوع السادس كالأسبوع الأول بينما يبدو الأسبوع العشرون مختلفا تماما. أما الزراعة فتضغط القصة: أسابيع داخل المستشفى، ثم خفض تدريجي للأدوية يقاس بالشهور.

يحتل فقر الدم اللاتنسجي موقعا خاصا في طب الزراعة: هو المرض غير السرطاني الذي تكون فيه زراعة النخاع في أحيان كثيرة الخيار الأول لا الأخير. فالطفل أو الشاب المصاب بمرض شديد وله شقيق مطابق توصي الأدلة الإرشادية الدولية عموما بأن يمضي إلى الزراعة مباشرة، لأن الطعم الناجح يحل محل النخاع الفاشل حلولا دائما، ويزيل خطري النكس والتطور النسيلي اللذين يبقيان معلقين بعد التثبيط المناعي، ولأن نتائج الزراعة من شقيق مطابق في هذه الفئة العمرية من أفضل ما ينشر في هذا المجال. ومع تقدم السن ينقلب الميزان: ترتفع سمية التهيئة وخطر داء الطعم ضد المضيف، فيصير التثبيط المناعي الخطوة الأولى المعتادة، وتصبح الزراعة جوابا على إخفاقه أو على نكس بعده.

والزراعة في هذا المرض تختلف عن نظيرتها في ابيضاض الدم اختلافا يلاحظه المريض نفسه. التهيئة أخف في مقصدها، لأن مهمتها منع الرفض لا استئصال ورم، وتبنى في العادة على السيكلوفوسفاميد والفلودارابين مع غلوبولين مضاد للخلايا التوتية أو ألمتوزوماب، ويتجنب الإشعاع في أغلب البروتوكولات. ولأن جهاز المريض المناعي هنا سليم لم ينهكه علاج كيميائي سابق، يصير رفض الطعم هما حقيقيا، ومن هنا جاءت قاعدة الاقتصاد في نقل الدم قبل الزراعة واستعمال المنتجات المشععة منزوعة الكريات البيض دائما. ويتدرج ترتيب المتبرعين بحسب التطابق: الشقيق المطابق أولا، ثم متبرع مطابق من السجلات الدولية، ثم متبرع نصف مطابق من الأسرة ضمن بروتوكولات السيكلوفوسفاميد بعد الزراعة. ويبقى تحفظ خاص بهذا المرض: حين يحتمل وجود متلازمة فشل نخاع وراثية يفحص المتبرعون من الأسرة قبل قبولهم، فالأخ المصاب صمتا لا يجوز أن يتبرع. ولا يشترى متبرع ولا تباع خلايا جذعية بأي حال، والمطابقة تأتي من الأسرة أو من سجلات التبرع التطوعية، ولا تستطيع أي جهة وسيطة أن تعد بإيجاد متبرع مطابق أو بضمان نتيجة.

وللعائلات التي تدرس العلاج في الخارج، الملف الذي يطلبه مركز الزراعة معروف ومحدد: تقارير النخاع التشخيصية مع التنميط الخلوي الوراثي، ودرجة الشدة وتاريخ نقل الدم بالوحدات، ونتائج فحوص البيلة الليلية الانتيابية وهشاشة الصبغيات وطول القسيمات الطرفية، والتنميط النسيجي للمريض ولمن نمط من أفراد أسرته، وسجل كامل لأي علاج مثبط للمناعة سبق بتواريخه وجرعاته. وزراعة النخاع في هذا المرض ليست عملية إسعافية بالمعنى الدقيق، لكنها حساسة للوقت: الشهور التي تضيع في أوراق ناقصة شهور من خطر العدوى والنزف، ولذلك فإن جمع هذا الملف مبكرا وكاملا هو أنفع خطوة تحضيرية على الإطلاق.

تحول فقر الدم اللاتنسجي من مرض ذي تاريخ طبيعي قاس إلى مرض ينجو منه أكثر من يصلون إلى علاج حاسم، ويشفى منه كثيرون شفاء دائما. والأنماط العامة التي تنشرها السجلات والأدلة الإرشادية متسقة: المرضى الصغار الذين يزرع لهم من شقيق مطابق هم الأفضل مآلا على الإطلاق، ويعيش أكثر الناجين منهم حياة بلا قيود تذكر؛ ونتائج المتبرع غير القريب المطابق في المراكز ذات الخبرة اقتربت من نتائج الأشقاء؛ والعلاج المثبط للمناعة يحقق استجابة ذات معنى عند الأغلبية، وقد حسن إلترومبوباغ سرعة الاستجابة وعمقها، مقابل نكس عند أقلية ومراقبة طويلة للتطور النسيلي. وهذه الصفحة تحيل إلى مصادرها بدل أن تنشر نسبا تختلف بالسن والحقبة والمركز.

وما يطلبه هذا المآل من المريض شيء واحد اسمه المتابعة. بعد التثبيط المناعي تستمر التحاليل وزيارات العيادة سنوات، لأن النكس قابل للعلاج إذا التقط مبكرا، ولأن المخاطر المتأخرة القليلة من متلازمة خلل التنسج النقوي وابيضاض الدم النقوي والبيلة الليلية الانتيابية هي بالضبط ما وجدت فحوص النخاع المجدولة لالتقاطه في مرحلة يمكن علاجها. وبعد الزراعة ينتقل الإيقاع إلى عيادة الزراعة: خفض تدريجي للأدوية المثبطة، ورصد لداء الطعم ضد المضيف، وإعادة برنامج التطعيمات من أوله، ثم تباعد في المواعيد كلما تراكمت السنوات الآمنة.

والمتعافون بالطريقين معا يعودون في الغالب إلى حياة كاملة: دراسة وعمل وأسرة ونشاط بدني عادي. وما يبقى عادة لا قيدا: تحاليل سنوية لمن عولج بالتثبيط المناعي، وإيقاع عيادة الزراعة لمن زرع له، وعتبة منخفضة لدى الجميع لمراجعة الطبيب عند كدمة غريبة أو عدوى عنيدة. والحمل بعد التعافي ممكن في الغالب ويخطط له مع فريق أمراض الدم لأنه قد يجهد نخاعا استعاد عمله حديثا.

والمسارات الأصعب تستحق ذكرا أمينا: أقلية تنكس بعد التثبيط المناعي فتعاد معالجتها أو تحول إلى الزراعة، وأقلية أصغر يتطور لديها مرض نسيلي بعد سنوات، ومرض مقاوم توزن فيه الزراعة الثانية والأدوية قيد البحث حالة بحالة في مراكز مرجعية.