فشل الكبد الحاد

الكبد مصنع كيميائي يعمل بلا توقف: ينقي الدم من السموم، ويصنع البروتينات التي يتجلط بها الدم، ويخزن السكر ويطلقه حين يحتاجه الجسم، ويشارك في ضبط ضغط الدم وتوازن السوائل والمناعة. وفي فشل الكبد الحاد يتوقف كبد كان يعمل عملا طبيعيا عن أداء هذه المهام خلال أيام إلى أسابيع، وأحيانا خلال ساعات. والعلامتان اللتان تعرف بهما الحالة اثنتان: خلل واضح في تخثر الدم تكشفه تحاليل التخثر، وتغير في وظيفة الدماغ يسمى اعتلال الدماغ الكبدي، ويمتد من نعاس خفيف أو تبدل في الطباع إلى غيبوبة عميقة.

يميز الأطباء فشل الكبد الحاد عن أمراض الكبد المزمنة الأكثر شيوعا، كالتشمع والتهاب الكبد المزمن ومرض الكبد الدهني، بأمرين: سرعة الظهور، وغياب مرض كبدي سابق. وهذا التمييز ليس ترفا في التسمية، فالحالتان تسلكان مسارين مختلفين وتعالجان علاجا مختلفا. فالمصاب بالتشمع الذي تتدهور حالته يكون قد تدهور على مدى شهور، ويقيم لزراعة مخططة عبر قائمة انتظار. أما المصاب بفشل الكبد الحاد فقد كان معافى تماما قبل أسبوعين، وتنضغط القرارات المتعلقة به، ومنها إدراجه في قائمة زراعة عاجلة، في أيام معدودة.

ومسار هذا المرض غير قابل للتنبؤ في بدايته، ولهذا يدار داخل المستشفى منذ لحظة الاشتباه به لا بعد إثباته. بعض الأكباد تتجدد: للكبد قدرة استثنائية على إعادة بناء نفسه، ومع دعم مركز جيد، أو مع ترياق يعطى مبكرا في تسمم الباراسيتامول، يتعافى كثير من المرضى تعافيا تاما دون زراعة. وأكباد أخرى تتجاوز نقطة اللاعودة، والعلامات التي تنبئ بذلك هي بعينها ما يترقبه فريق الزراعة. ولأن أحدا لا يستطيع أن يعد في اليوم الأول بأي المسارين سيسلك مريض بعينه، فإن أأمن مكان لمعرفة الجواب مستشفى يستطيع الأمرين معا: أن يسند كبدا يتعافى، وأن يزرع كبدا لن يتعافى.

ويستعمل في المراجع مصطلح الفشل الكبدي الصاعق وصفا للحالة نفسها، وتقسمها الكتب القديمة بحسب سرعتها إلى فائقة الحدة وحادة وتحت حادة. وهذه التسميات تعني الطبيب أكثر مما تعني المريض، فالقاعدة العملية التي تجمعها كلها واحدة: اصفرار مفاجئ أو تشوش في إنسان كان معافى يستوجب تقييما إسعافيا في اليوم نفسه.

ويهم العائلات أن تعرف كيف تنظم الرعاية هنا. تركز أغلب الأنظمة الصحية علاج هذه الحالة في عدد قليل من المراكز التي تجمع بين عناية مركزة كبدية وبرنامج زراعة، ونتيجة ذلك عمليا أن المستشفى الأول نادرا ما يكون الأخير. يثبت قسم الطوارئ الحالة ويجري التحاليل ويتصل بالمركز المختص، فيوجه المركز من أول اتصال ويستقبل المريض حين تستدعي الصورة ذلك. وتقرأ بعض العائلات النقل على أنه تدهور، والأصح في الغالب أنه النظام يعمل كما صمم: ينقل المريض إلى المبنى الوحيد الذي يمكن أن تدار فيه كل النهايات الممكنة لهذا المرض دون نقل آخر.

تبدأ أعراض فشل الكبد الحاد في الغالب بما يشبه وعكة فيروسية عابرة، وهذا أحد أسباب تأخر تشخيصه في أيامه الأولى: تعب عام، وغثيان، وفقدان شهية، وشعور غامض بأن شيئا ما ليس على ما يرام. وما يفرقه عن نزلة عابرة هو ما يأتي بعد ذلك: يصفر بياض العينين ثم الجلد مع تراكم البيليروبين، ويقتم لون البول، ثم يتغير التفكير نفسه، وهذا هو العرض الذي يعرف المرض به.

واعتلال الدماغ الكبدي، وهو الشق الدماغي من الحالة، هو العرض الذي تلاحظه الأسرة قبل أن يلاحظه المريض. في درجاته الأولى يبدو ضعف تركيز، أو حدة طبع غير معتادة، أو انقلابا في مواعيد النوم، أو أخطاء صغيرة في أعمال يتقنها المريض منذ سنوات. ومع تقدمه يعمق النعاس، ويبطؤ الكلام، وقد تظهر رجفة خافقة في اليدين إذا مدهما المريض أمامه، وفي أشد درجاته لا يمكن إيقاظ المريض. ودرجة هذا الاعتلال من أقوى الإشارات التي يستعملها فريق الكبد في الحكم على خطورة الحالة، ولذلك يعامل أي تشوش في إنسان مصفر على أنه حالة إسعافية لا حالة تراقب في البيت.

وهنا يصبح أهل المريض شهودا لا يستغنى عنهم. المريض في الدرجة الأولى من الاعتلال يصر عادة على أنه بخير، والزوجة أو الابن هو من لاحظ المواعيد المنسية والكلمات في غير موضعها والنوم في وسط النهار. وهذه الملاحظات تغير التدريج فعلا، ولذلك تطلب المراكز الجادة حضور أحد الأقارب في التقييم وتعده معلومة طبية لا مجرد مؤانسة.

أما النزف والكدمات فيعكسان العلامة الثانية. الكبد يصنع أغلب عوامل التخثر، وحين يتوقف عن صنعها تنزف اللثة عند تنظيف الأسنان، وتظهر كدمات من ارتطام تافه، ويطول زمن نزف الجروح الصغيرة، وترتفع في التحاليل قيم التخثر. وقد يتبع ذلك انتفاخ البطن بالسوائل، وضيق النفس، وقلة كمية البول، حين يبدأ الفشل بإصابة الدورة الدموية والكليتين. فهذه الحالة ليست مرض كبد فقط، ومضاعفاتها في بقية الأعضاء هي ما تديره العناية المركزة ساعة بساعة.

تختلف أسباب فشل الكبد الحاد من منطقة إلى أخرى اختلافا كبيرا، وهذا الاختلاف يغير الوقاية والعلاج معا. ففي أوروبا الغربية وأمريكا الشمالية وأستراليا يتصدر القائمة تسمم الباراسيتامول، وهو المسكن وخافض الحرارة الأشهر في العالم: أحيانا بجرعة زائدة مقصودة، وأحيانا بتراكم غير مقصود على مدى أيام يتناول فيها الشخص أكثر من الجرعة المكتوبة، وكثيرا ما يكون ذلك عبر أدوية مركبة للزكام والإنفلونزا لم ينتبه إلى أنها تحتوي المادة نفسها. وأهمية هذا السبب تفوق نسبته لأن له ترياقا نوعيا هو الأسيتيل سيستئين، وفعاليته عالية حين يعطى مبكرا. أما في كثير من بلدان آسيا وإفريقيا، ومنها بلدان عربية، فالسبب المتصدر هو التهاب الكبد الفيروسي الحاد بأنواعه أ وب وهـ، والتهاب الكبد هـ خطر بوجه خاص على الحوامل.

وبعد هاتين المجموعتين الكبيرتين تأتي قائمة طويلة من الأسباب الأقل شيوعا، يبحث عنها فريق الكبد بحثا منهجيا لأن لعدد منها علاجا نوعيا. فالتفاعلات الدوائية غير المتوقعة، أي استجابة فردية شاذة لدواء موصوف أو لعشبة أو لمكمل غذائي، تشكل حصة معتبرة من الحالات، وقائمة المواد المتهمة طويلة، ولذلك فإن سردا أمينا لكل ما تناوله المريض، بما فيه ما اشتري دون وصفة، من أنفع ما تقدمه الأسرة للفريق. والتهاب الكبد المناعي الذاتي، حيث يهاجم جهاز المناعة الكبد، قد يستجيب للكورتيزون. وداء ويلسون، وهو اضطراب وراثي في التخلص من النحاس، قد يظهر لأول مرة في حياة شاب على صورة فشل كبدي. ومتلازمة بود كياري، أي انسداد الأوردة التي تصرف دم الكبد، لها علاجاتها الخاصة. والتسمم بالفطر البري سبب معروف في كل منطقة يجمع أهلها الفطر. وفي الحمل يوجد سببان نادران هما الكبد الدهني الحاد في الحمل ومتلازمة هيلب الشديدة، ويتحسن أغلبهما بعد الولادة.

وفي نسبة ليست صغيرة من الحالات لا يعثر على سبب رغم استكمال الفحوص كلها. وهذه الحالات غير محددة السبب تتابع بالدقة نفسها، لأن غياب الاسم لا يجعل الفشل أقل خطرا، بل تعامل غالبا بحذر أكبر.

وتبقى ملاحظتان تكملان الصورة. الأولى أن التوقيت لا يقل أهمية عن المادة: قد يظهر تأثر الكبد بدواء بعد أسابيع من بدئه، بل بعد إيقافه، ولذلك يمتد سؤال الطبيب عن الأدوية إلى شهور لا إلى أيام. والثانية أن منطق الجرعة يختلف باختلاف الآلية: أذية الباراسيتامول مرتبطة بالجرعة، أما التفاعلات الفردية فليست كذلك، إذ قد تؤذي جرعة نظامية من دواء شخصا واحدا بين عشرات الألوف ولا تصيب أحدا غيره. ولهذا فهذه التفاعلات غير قابلة للتوقع، ولا لوم فيها على أحد.

يصيب فشل الكبد الحاد أي إنسان، لكن ظروفا بعينها ترفع الخطر أو تسيء إلى المسار. فالإفراط المزمن في الكحول يخفض العتبة التي يبدأ عندها الباراسيتامول بأذية الكبد، وكذلك يفعل الصيام الطويل وسوء التغذية، وهو مزيج خطر عند مريض توقف عن الأكل بسبب وعكة واستمر على المسكنات. وتناول أكثر من مستحضر يحتوي الباراسيتامول في وقت واحد، أو تجاوز الجرعة المكتوبة أياما متتالية، سبب حصة معتبرة من التسممات غير المقصودة التي تصل إلى وحدات الكبد.

وغير الملقحين ضد التهاب الكبد أ وب، سواء أكانوا مسافرين أم مقيمين في مناطق ينتشر فيها الفيروسان، معرضون للأسباب الفيروسية، مع خطر خاص يقع على الحوامل من التهاب الكبد هـ. والمصابون بالتهاب الكبد ب المزمن دون متابعة أو علاج قد تصيبهم هجمة حادة تسلك سلوك الفشل الكبدي الحاد. كما أن بعض علاجات الأورام والأدوية المثبطة للمناعة قد توقظ فيروس التهاب الكبد ب عند من يحمله صامتا، ولهذا صار المسح قبل العلاج الكيميائي إجراء معتادا.

وتعد الأدوية الجديدة والمستحضرات العشبية ومكملات كمال الأجسام وإنقاص الوزن محفزات معروفة للأذية الفردية غير المتوقعة. والخطر ضئيل بالنسبة لأي منتج بعينه، لكنه حقيقي على مستوى الفئة كلها، وهي فئة يكثر تداولها في أسواقنا دون رقابة كافية. وأخيرا فإن وجود داء ويلسون في العائلة، أو حدوث مشكلة كبدية في حمل سابق، إشارتان نوعيتان يسأل عنهما الطبيب في أول لقاء.

يقوم التدريج في هذه الحالة على سلمين اثنين. الأول درجة اعتلال الدماغ الكبدي، وهي التي تقيس عمق تأثر الدماغ وتحكم مدى استعجال كل قرار آخر. والثاني سرعة الظهور، أي المدة الفاصلة بين أول اصفرار وأول تشوش، وهي تحمل معلومة إنذارية قد تبدو معكوسة للوهلة الأولى: فالحالات الأسرع ظهورا كثيرا ما تكون فرصتها في التعافي التلقائي أفضل من الحالات البطيئة المتباطئة. والجدول التالي يجمع السلمين، ويشرح ما تعنيه كل درجة وما يفعله الفريق عندها.

يقوم التشخيص نفسه على ثلاثة أمور تقرأ معا: دليل مخبري على أذية كبدية شديدة، واضطراب في التخثر تقيسه تحاليل زمن البروثرومبين والنسبة المعيارية الدولية، وأي درجة من اعتلال الدماغ الكبدي، عند إنسان لا يعرف عنه مرض كبدي مزمن. وكل ما عدا ذلك في الفحوص يخدم غرضين: البحث عن السبب لأن لعدد من الأسباب علاجا نوعيا، وقياس مدى امتداد الفشل إلى بقية أجهزة الجسم.

والبحث عن السبب منهجي لا عشوائي. يفحص الدم لقياس مستوى الباراسيتامول، ولالتهاب الكبد الفيروسي بأنواعه أ وب وج وهـ، وللأضداد الذاتية الدالة على التهاب الكبد المناعي، ولمستوى السيرولوبلازمين والنحاس حيث يحتمل داء ويلسون، ولاختبار الحمل عند من يعنيها الأمر. ويجمع سرد دقيق لكل دواء وعشبة ومكمل تناوله المريض في الشهور الماضية، من المريض نفسه إن استطاع، ومن أهله إن لم يستطع. ويجرى تصوير بالأمواج فوق الصوتية مع دراسة دوبلر لأوردة الكبد بحثا عن متلازمة بود كياري وعن أي دليل على تشمع سابق يغير التشخيص من أساسه. أما خزعة الكبد فتستعمل أحيانا حين يبقى السبب غامضا وتكون نتيجتها مؤثرة في القرار، وهي ليست إجراء روتينيا هنا: اضطراب التخثر يجعلها محفوفة بالخطر، ونتيجتها نادرا ما تغير قرار الساعة.

أما فحوص الشدة فتعاد على إيقاع يقاس بالساعات لا بالأيام: تحاليل التخثر، ووظائف الكلى وكمية البول، وسكر الدم الذي قد يهبط هبوطا خطرا حين تنفد مخازن الكبد، واللاكتات، والأمونيا، وغازات الدم الشرياني. وهذه هي الأرقام التي تغذي أدوات الإنذار، ومنها معايير كينغز كوليدج التي يشرحها قسم لاحق من هذه الصفحة، والتي يدور عليها قرار الزراعة. ومريض هذه الحالة يسحب منه الدم عدة مرات في اليوم، وكل جولة مفيدة فعلا، لأن اتجاه التغير أهم من أي قيمة منفردة.

وما تستطيع الأسرة تقديمه في هذه المرحلة أنفع مما يظن أكثر الناس: أسماء الأدوية والمستحضرات وجرعاتها بدقة، وتوقيت أول عرض مهما بدا تافها، وأي أكل بري أو وصفة عشبية أو منتج لإنقاص الوزن، وتحاليل سابقة من فحص دوري تثبت أن الكبد كان سليما قبل ذلك. وفي مرض يغير فيه السبب العلاج، ويغذي فيه التوقيت أدوات الإنذار، غيرت علبة دواء قديمة وورقة تحليل قديمة مسار القرار أكثر من مرة.

تسمع أسرة المريض سيلا من القيم المخبرية كل يوم، وكثير منها يخيف بلا سبب أو يطمئن بلا سبب. هذه أشيع القيم المذكورة، وما يقيسه كل رقم، ولماذا يهم. ولا معنى لأي منها منفردا: الفريق يقرأ اتجاه التغير عبر تحاليل متكررة، لا القيمة الواحدة في ورقة واحدة.

يهدد فشل الكبد الحاد أعضاء أبعد كثيرا من الكبد، وأكثر جهد العناية المركزة ينصرف إلى المضاعفات لا إلى الكبد نفسه. وأخوف ما يخاف منه وذمة الدماغ، أي تورم أنسجة المخ، وهي ترافق الدرجات العميقة من اعتلال الدماغ الكبدي، وبخاصة في الحالات الأسرع ظهورا. وتدار بضبط دقيق لوضعية رأس المريض وتنفسه ومستوى الصوديوم لديه وعمق تخديره، وهي السبب الرئيس لنقل مريض متدهور إلى العناية المركزة قبل أن يبدو لعين أهله في حال بالغة السوء.

والعدوى هي التهديد الثابت الثاني. فالكبد الفاشل يضعف دفاعات الجسم في اللحظة نفسها التي تفتح فيها المغذيات والقساطر وأنابيب التنفس طرقا للجراثيم، والعدوى قد تحاكي اعتلال الدماغ الكبدي وقد تزيده سوءا في آن واحد. ولهذا ترصدها كثير من الوحدات رصدا مستمرا وتعالجها عند مجرد الاشتباه لا بعد التأكد.

ويرافق الفشل الكلوي حصة كبيرة من الحالات الشديدة، إما من السم نفسه وإما من اضطراب الدورة الدموية وإما منهما معا، ويشيع الغسيل الكلوي المؤقت في العناية المركزة. والخبر المطمئن هنا أن الكليتين تتعافيان عادة إذا تعافى الكبد. أما النزف فأقل حدوثا مما توحي به أرقام التخثر المفزعة، لأن الكبد يتوقف عن صنع بروتينات التخثر وبروتينات منعه معا، ولذلك تصحح الفرق الطبية التخثر عادة قبل الإجراءات أو عند نزف فعلي فقط، لا لمجرد رقم مرتفع في ورقة.

ويكمل الصورة هبوط ضغط الدم، وهبوط السكر، واضطراب الأملاح والحموضة. وكل واحد منها قابل للإدارة على حدة، لكنها مجتمعة هي السبب في أن تدار هذه الحالة في وحدة عناية مركزة لا في قسم عادي.

وتستحق مضاعفتان أخريان الذكر لأن الأهل يسألون عنهما. الأولى التهاب البنكرياس الذي يرافق بعض الحالات الشديدة، وهو أحد أسباب تصوير البطن بدل الاكتفاء بالافتراض. والثانية فقر الدم اللاتنسجي، أي فشل نخاع العظم، ويتبع نسبة صغيرة من حالات الفشل الكبدي المرتبط بالتهاب الكبد، غالبا عند الشبان، بعد أسابيع من الحدث الكبدي. وهو نادر وقابل للعلاج، وهو سبب استمرار متابعة صورة الدم بعد التعافي الظاهري من ذلك السبب تحديدا.

كثير من حالات فشل الكبد الحاد يمكن منعها، والوسائل التي تمنعها غير مثيرة للانتباه لكنها فعالة. فالباراسيتامول آمن بالجرعة المكتوبة على العلبة لدى أغلب الناس، والخطر يسكن في المضاعفة دون قصد: قراءة نشرة كل دواء زكام أو إنفلونزا أو مسكن مركب للتأكد من محتواه، وعدم الجمع بين مستحضرين يحتويان المادة نفسها، واحترام الجرعة اليومية القصوى حتى حين لا ينضبط الألم، كلها تمنع حصة كبيرة من التسممات غير المقصودة التي تصل إلى وحدات الكبد. ومن أدرك أنه ربما تجاوز الحد الآمن، ولو لم يشعر بأي عرض، عليه أن يطلب تقييما طبيا في اليوم نفسه، لأن الترياق أنجع ما يكون مبكرا وقبل ظهور أي عرض.

والتطعيم ضد التهاب الكبد أ وب فعال ومتاح على نطاق واسع، وهو يزيل سببين من القائمة إزالة كاملة عند المسافرين إلى مناطق ينتشر فيها الفيروسان وعند الفئات الأكثر تعرضا. وعلى الحامل أن تشدد في نظافة الطعام والماء حيث ينتشر التهاب الكبد هـ، لأن هذا الفيروس تحديدا يشتد خطره في الحمل. والمصاب بالتهاب الكبد ب المزمن يحتاج متابعة منتظمة لا بطولات، فالهجمة الحادة أقل احتمالا كثيرا تحت إشراف مختص. ومن سيبدأ علاجا كيميائيا أو تثبيطا مناعيا قويا ينبغي أن يمسح لالتهاب الكبد ب قبل ذلك، وهذا إجراء معتاد لأن إيقاظ الفيروس يمكن منعه بغطاء مضاد للفيروسات.

أما الأعشاب والمكملات فالعدو فيها هو الجهل الحسن النية: كثير من هذه المنتجات غير خاضع لرقابة كافية في أسواقنا، وكلمة طبيعي ليست ادعاء سلامة. والحماية العملية أن يذكر المريض للطبيب كل منتج يتناوله، وأن يوقفه فورا عند ظهور تعب غير مفسر أو غثيان أو اصفرار. ومن يجمع الفطر البري فليتعامل معه بالجدية التي تعلمتها أقسام الطوارئ في كل منطقة يمارس فيها هذا الجمع.

ويستطيع البيت أن يستعد لما لا يخطط أحد لحدوثه: حفظ الأدوية في علبها الأصلية حتى يمكن حساب الجرعة المتناولة، وإبعاد المسكنات عن متناول المراهقين في الأوقات الصعبة، ومعرفة رقم مركز السموم الوطني، والتعامل مع أي جرعة زائدة مقصودة على أنها حدث طبي في اليوم نفسه ولو بدا الشخص بخير. عادات بسيطة تقصر المدة التي يعاقب عليها هذا المرض أشد العقاب، وهي المدة الفاصلة بين تناول المادة وبين إعطاء الترياق.

يجري علاج فشل الكبد الحاد على ثلاث جبهات في وقت واحد، وتتقدم إحداها على الأخريين بحسب السبب والشدة.

الجبهة الأولى علاج السبب. فتسمم الباراسيتامول يعالج بترياق الأسيتيل سيستئين الذي يعوض الكبد قدرته على تحييد الناتج السام، وفعاليته لافتة حين يعطى مبكرا، وتستعمله وحدات كثيرة أيضا في الفشل غير الناجم عن الباراسيتامول. والتهاب الكبد ب الحاد يعالج بأقراص مضادة للفيروسات. والتهاب الكبد المناعي الذاتي قد يستجيب للكورتيزون. وللتسمم بالفطر البري بروتوكولاته الخاصة. ومتلازمة بود كياري قد تعالج بإعادة فتح التصريف الوريدي المسدود. وفشل الكبد المرتبط بالحمل يعالج بإنهاء الحمل وولادة الجنين. ولهذا كله يجري البحث عن السبب بالتوازي مع الإنعاش لا بعده.

والجبهة الثانية إسناد الأعضاء، وهو عمل العناية المركزة: إبقاء المريض حيا ريثما يتبين إن كان الكبد سيتعافى. ويشمل ذلك تأمين مجرى الهواء والتنفس الآلي في الدرجات العميقة من الاعتلال، وأدوية ترفع ضغط الدم، ومحاليل سكرية، وغسيلا كلويا مؤقتا للكلى المتوقفة، ورصدا دقيقا للعدوى، ورعاية عصبية تقي من وذمة الدماغ. ولا يوجد جهاز يحل محل الكبد كما يحل الغسيل محل الكلية؛ فقد درست أجهزة عدة لإسناد الكبد ولم يثبت لأي منها دور روتيني حتى الآن. وقدرة الكبد نفسه على التجدد، إذا أحسن إسنادها، هي طريق التعافي عند الأكثرية.

والجبهة الثالثة الزراعة، وتبقى مهيأة بالتوازي لا في الدور. فمنذ وقت مبكر في الحالة الشديدة يقيس الفريق حالة المريض على معايير الإدراج، ويتصل بمركز زراعة، ويقيم لياقته للجراحة، حتى إذا جاءت اللحظة لم يضع وقت. والقرار صعب في الاتجاهين معا: فمن تجرى له الزراعة مبكرا يخسر كبدا كان سيتعافى ويكسب عمرا من مثبطات المناعة، ومن يدرج متأخرا قد يصبح أضعف من أن يحتمل الجراحة. ولإسناد هذا الحكم بالذات وجدت معايير الإنذار.

وللرعاية الداعمة صنعة خاصة صقلتها الوحدات المتخصصة: تستمر التغذية، وكثيرا ما تكون عبر أنبوب، لأن الكبد الفاشل يستنفد مخازن الطاقة في ساعات؛ ويستعمل التخدير بحساب لأنه قد يحجب درجات الاعتلال التي يتابعها الفريق؛ وتعدل جرعات الأدوية التي يصفيها الكبد أو توقف؛ وتضاف وقاية من قرحة الشدة، وضبط دقيق للسكر، وعلاج طبيعي مبكر. ولا شيء من هذا مثير للانتباه، ومجموعه سبب كبير في تحسن نتائج الوحدات المتخصصة قبل أن يذكر أي حديث عن زراعة.

تطرح الزراعة حين تقول الأدلة إن الكبد لن يتعافى في الوقت المتاح. وأشهر أدوات القرار معايير كينغز كوليدج، وهي تجمع إشارات مختلفة لحالات الباراسيتامول ولغيرها: حماض شديد في الدم، أو اجتماع اعتلال دماغي متقدم مع اضطراب تخثر شديد وفشل كلوي بعد تسمم الباراسيتامول؛ وفي الأسباب الأخرى تركيبات من العمر والسبب والمدة الفاصلة بين الاصفرار والتشوش وقيم التخثر والبيليروبين. وتحقق المعايير لا يجعل الزراعة أمرا آليا، وعدم تحققها لا يجعلها مستحيلة؛ فهي نقطة انطلاق منظمة لقرار يوازن أيضا بين اللياقة للجراحة، ووجود عدوى فعالة، وأصعب من ذلك كله: هل حدثت أذية دماغية لا رجعة فيها بالفعل.

ولأن هذه الحالة سريعة، فإن المريض الذي يبلغ العتبة يدرج في أغلب الأنظمة على أنه حالة فائقة الاستعجال: يتقدم إلى رأس القائمة الوطنية، ويبحث له عن عضو خلال أيام. وهذا من أوضح الأمثلة على مبدأ يسري على الزراعة كلها: التوزيع يتبع الاستعجال الطبي وفق قواعد وطنية معلنة. فهو لا يشترى، ولا تعرض أي جهة محترمة في الدنيا بيع مكان فيه، وبيع الأعضاء جريمة في قوانين الدول كلها.

ويسير حديث الإدراج على إيقاع تستطيع الأسرة توقعه: يقيم فريق الزراعة المريض، ويعرض ملفه على النظام الوطني للحالات فائقة الاستعجال مرفقا بأدلة تحقق المعايير، وحين يقبل الملف قد يصل عرض عضو في أي ساعة من ليل أو نهار، ولذلك يبقى المريض صائما ومهيأ لغرفة العمليات. ورفض عضو لأسباب تتعلق بجودته وانتظار التالي جزء من الصنعة لا انتكاسة، ويشرح الفريق كل قرار حين يتخذه.

أما معنى ذلك للمريض القادم من خارج البلد فصريح: هذه الحالة تعالج في البلد الذي حدثت فيه. والسفر بها خطر وغير ممكن عمليا في أغلب الأحوال، لأن المريض غير مستقر ولأن ساعات الطريق هي ذاتها الساعات التي يتقرر فيها مصيره. وما تستطيع منصة مثل هذه أن تعين فيه بصدق هو الزراعة المخططة التي قد تلي مرضا مزمنا يحتمل الانتظار، لا الحالة الإسعافية نفسها.

وتبقى ملاحظة عن التبرع الحي: تجرى في بعض البلدان زراعة كبد عاجلة من متبرع حي، غالبا قريب من الدرجة الأولى يتبرع بجزء من كبده، حين لا يتوفر عضو من متبرع متوفى في الوقت المناسب. وهي تضغط تقييم متبرع يستغرق أسابيع في نافذة زمنية قصيرة جدا، والمراكز التي تجريها تطبق ضمانات مشددة، لأن قواعد سلامة المتبرع لا تخفف من أجل استعجال المريض. ولا تملك هذه المنصة، ولا أي وسيط، أن توافق على متبرع أو تعد بعضو.

تحسن مآل فشل الكبد الحاد تحسنا كبيرا على مدى العقود الماضية، لسببين يعزز أحدهما الآخر: صارت العناية المركزة أقدر على إبقاء المريض حيا خلال الأيام الخطرة، وصارت الزراعة تنقذ فعليا كثيرا ممن لا تتعافى أكبادهم. وتختلف النتائج اختلافا واضحا بحسب السبب: فالفشل المرتبط بالباراسيتامول وبالتهاب الكبد أ يحمل فرصة أعلى نسبيا للتعافي التلقائي، بينما ينتهي الفشل تحت الحاد والدوائي وغير محدد السبب إلى الزراعة أكثر. وتختلف كذلك بحسب عمق الاعتلال الدماغي الذي بلغه المريض قبل بدء العلاج. ولا تنشر هذه الصفحة نسبا رقمية، لأن الأرقام تختلف بين بلد وآخر وبين حقبة وأخرى، والسجلات المذكورة في قسم المصادر هي مرجعها الصحيح.

ومن تعافى دون زراعة فإن تجدد كبده يكون تاما في الغالب: يعود أكثر هؤلاء إلى وظيفة كبدية طبيعية وإلى حياة طبيعية، وتتركز المتابعة على ما سبب الفشل نفسه، كإكمال علاج التهاب مناعي، أو ضبط التهاب الكبد ب، أو الرعاية النفسية التي يجب أن تلي أي جرعة زائدة مقصودة. ومن أجريت له زراعة فمآله هو مآل زراعة الكبد عموما: جراحة كبرى يتبعها تثبيط مناعي مدى الحياة ومتابعة منظمة، وعودة الأكثرية إلى العمل والحياة الأسرية والسفر.

ويستحق التعافي نفسه جملة مستقلة. فمن ينجو من هذا المرض، بكبده أو بكبد مزروع، يصف عادة ذيلا طويلا: شهورا من الإنهاك، وقوة تبنى من جديد، وعملا نفسيا لا يقل أهمية عن التحاليل حين تكون القصة قد بدأت بجرعة زائدة أو بتشخيص متأخر. وتكون المتابعة لصيقة في السنة الأولى ثم تتراخى، وتستأنف القيادة والعمل والسفر بمشورة الفريق لا بتقويم ثابت، والحمل بعد التعافي ممكن عادة بتخطيط مسبق مع المختصين.

والخلاصة الأمينة أن التعافي والزراعة كليهما يقدم اليوم نتائج جيدة فعلا لمن يبلغ الرعاية المتخصصة في وقتها. وهذا يعيد الصفحة إلى رسالتها الأولى: سرعة الوصول إلى المستشفى هي المتغير الوحيد الذي يملكه المريض وأهله، ولا يملكه أحد سواهم.