التهاب الكبد الوبائي ب المزمن

فيروس التهاب الكبد ب فيروس صغير الحجم عظيم القدرة على البقاء. يدخل خلايا الكبد ويترك في نواتها قالبا وراثيا شديد الثبات، لا تمحوه الأدوية المتوافرة اليوم وإن كبحت تكاثره كبحا شبه تام. ولهذا يدور حديث الأطباء عن السيطرة على الفيروس لا عن استئصاله من الجسم. والفيروس في ذاته لا يهدم خلايا الكبد هدما مباشرا، وإنما يأتي الضرر من حملة طويلة يشنها جهاز المناعة على الخلايا التي يسكنها. فإذا امتدت هذه الحملة عقودا عند بعض المصابين، تراكم النسيج الليفي مكان الخلايا التالفة حتى يختل بناء الكبد فيما يعرف بالتشمع. ولهذا الفيروس خاصية تميزه عن سائر أسباب سرطان الكبد: قدرته على إحداث ورم قبل ظهور التشمع، لأن مادته الوراثية تندمج في جينوم خلية الكبد نفسها، وهذه الخاصية هي التي تفسر قواعد المسح الدوري المذكورة في هذه الصفحة.

ويحسم عمر الإنسان عند التقاط العدوى مسار المرض كله تقريبا. فمن أصيب بالغا غلبت مناعته الفيروس في الأغلب الأعم وتكونت عنده مناعة دائمة، ولا يتحول إلى الإزمان إلا أقلية صغيرة تقدرها منظمة الصحة العالمية بأقل من خمسة في المئة من البالغين المصابين. أما من أصيب عند الولادة أو في سنوات العمر الأولى، وهي القصة الشائعة في مناطق انتشار الفيروس، فجهاز مناعته يتسامح مع الفيروس سنوات طويلة، وتصير العدوى المزمنة عنده هي القاعدة لا الاستثناء. هذا الانقلاب يفسر لماذا يتوارد المرض في العائلة الواحدة دون أن يكون وراثيا، ولماذا يوصى بفحص كل من يعيش مع مصاب، ولماذا صارت جرعة اللقاح عند الولادة أهم تدخل في هذا الباب كله.

والعدوى المزمنة ليست حالة واحدة ثابتة، بل سلسلة مراحل يتبدل فيها ميزان القوة بين الفيروس والمناعة: فيروس غزير وكبد هادئ، ثم مناعة تهاجم وكبد ملتهب، ثم حمل فيروسي منخفض وحالة ساكنة، وقد يعود النشاط بعد سكون طويل. وقرار العلاج معلق بالمرحلة لا بمجرد وجود العدوى، وهذه نقطة يخطئ فيها كثيرون فيظنون أن كل مصاب يحتاج دواء، أو أن من لم يوصف له دواء قد أهمله طبيبه.

ويرافق الفيروس في أقلية من الحالات رفقاء يغيرون الصورة: فيروس التهاب الكبد د الذي لا يصيب إلا من يحمل الفيروس ب ويسرع تلف الكبد تسريعا واضحا، وفيروس التهاب الكبد ج، وفيروس نقص المناعة البشرية. ولهذا يفحص كل مصاب جديد بحثا عن هذه الثلاثة. أما حجم المشكلة فتقدره منظمة الصحة العالمية بمئات الملايين من المصابين حول العالم، وأكثرهم لا يعرف أنه مصاب. ومن هنا يشتد إلحاح المصادر المدرجة أسفل الصفحة على أمر واحد قبل كل شيء: الفحص. فالفارق بين مرض مزمن يعاش معه عمر قريب من الطبيعي وبين أحد أكبر أسباب سرطان الكبد في العالم هو، في أغلب الحالات، تحليل دم واحد.

العلامة الأبرز في هذا المرض هي غياب العلامات. يعيش أغلب المصابين عقودا وهم يشعرون بصحة كاملة: الفيروس لا يعلن عن نفسه، والكبد الملتهب نادرا ما يؤلم، والنشاط اليومي طبيعي أو قريب من الطبيعي. وهذا الصمت هو المشكلة الطبية بعينها، لأن أول عرض يظهر بعد ثلاثين سنة صامتة قد يكون مضاعفة تشمع أو ورما نما بالفعل. والنتيجة التي تكررها كل الأدلة الإرشادية أن هذا المرض يكتشف بالفحص المقصود لا بانتظار شعور المريض بالتعب.

وحين تظهر أعراض في العدوى المزمنة غير المعقدة، فهي أعراض عامة تنسب عادة إلى أسباب أخرى: تعب متقلب لا يفسره جهد، وثقل أو انزعاج خفيف تحت الضلوع اليمنى، وضعف شهية، وغثيان متقطع. وقد تشتد هذه الأعراض في نوبات يسميها الأطباء نوبات الاشتعال، وهي فترات يشتد فيها هجوم المناعة على الكبد فتشبه التهاب الكبد الحاد: إرهاق شديد، وآلام في الجسم، وغثيان، وبول داكن، واصفرار في بياض العين. ومن أهم أسباب هذه النوبات وأسهلها تجنبا إيقاف الأقراص المضادة للفيروسات فجأة، أو تلقي علاج مثبط للمناعة دون تحضير.

أما الأعراض الصاخبة فهي في حقيقتها أعراض المضاعفات لا أعراض الفيروس. فحين يفقد الكبد المتشمع معاوضته تظهر الصورة المعروفة: انتفاخ البطن بالسوائل، وتورم الكاحلين، وقيء دموي أو براز أسود من دوالي المريء، وكدمات تظهر من أقل رض، وتشوش ذهني وانقلاب في نظام النوم، واصفرار متزايد، ونحول في العضلات. وأما سرطان الكبد فلا يعطي في بدايته عرضا يذكر، وهذا هو سبب وجود برنامج المسح الدوري أصلا، ثم يعلن عن نفسه متأخرا بنقص الوزن أو ألم في الجانب الأيمن أو تدهور مفاجئ في حالة كانت مستقرة. وظهور أي من هذه العلامات عند شخص يعرف أنه مصاب يغير الموقف كله، ويستدعي مراجعة مختص في أيام لا في أشهر.

ينتقل فيروس التهاب الكبد ب عبر الدم وسوائل الجسم، والطرق التي يهم القارئ العربي أن يعرفها تختلف باختلاف المنطقة. ففي البلدان التي ينتشر فيها الفيروس، الطريق الغالب هو انتقاله من الأم إلى وليدها عند الولادة، ثم انتقاله بين الأطفال الصغار في المخالطة المنزلية القريبة. وهذان الطريقان تحديدا هما ما وضع لقاح الولادة والتطعيم الشامل للأطفال لإغلاقه. أما في البلدان التي يقل فيها انتشار الفيروس فتغلب طرق البالغين: العلاقة الجنسية دون وقاية أو تطعيم، ومشاركة إبر الحقن وأدوات التعاطي، والإجراءات الطبية أو السنية أو التجميلية بأدوات لم تعقم تعقيما كافيا، ومنها الوشم والوخز وثقب الأذن في أماكن غير مرخصة، ووخز الإبر بين العاملين في المجال الصحي، ومشاركة شفرة الحلاقة أو فرشاة الأسنان لما قد يعلق بهما من دم لا يرى بالعين. وقد صار انتقال الفيروس بنقل الدم نادرا حيثما صار فحص أكياس الدم شاملا، وهو تحفظ يخص من نقل له دم قبل عقود.

ولا تقل القائمة السلبية أهمية عن القائمة الموجبة، بل هي عندنا أهم، لأن كثيرا من المصابين يعانون عزلة لا مبرر لها. فيروس التهاب الكبد ب لا ينتقل بمشاركة الطعام ولا بالشرب من كوب واحد ولا باستعمال الملاعق والصحون نفسها. ولا ينتقل بالطبخ لأفراد الأسرة، ولا بالعناق والمصافحة والتقبيل على الخد، ولا بالسعال والعطاس، ولا بالعرق والدموع، ولا بلدغ البعوض، ولا باستعمال المراحيض العامة وحمامات السباحة، ولا بالجلوس في فصل دراسي أو مكتب واحد. هذه ليست مسألة رأي ولا احتياط زائد: علم الفيروسات حسمها منذ عقود، وقد فصل أناس من أعمالهم ومنع أطفال من مدارسهم بسبب اعتقاد شعبي لا سند له. المخالطون الحقيقيون المعرضون هم أفراد البيت والشريك الجنسي، وحمايتهم لا تكون بالعزل بل بالفحص والتطعيم.

وينبغي أن يفهم أمر يلتبس على العائلات كثيرا: إصابة عدة إخوة بالفيروس لا تعني أنه مرض وراثي. المصدر المشترك في هذه الحالات هو الولادة أو المخالطة المبكرة قبل عقود، لا الجينات. ولذلك يحل فحص العائلة كلها في موسم واحد مشكلة ممتدة عبر أجيال: يفحص الجميع، ويطعم السالبون، ويتابع الموجبون. وتبقى البشرى الأهم أن الأم الحاملة للفيروس تستطيع بعناية حديثة أن تنجب طفلا سليما في الأغلبية الساحقة من الحالات، وذلك بقياس حملها الفيروسي في الثلث الأخير من الحمل وإعطاء دواء مضاد للفيروسات عند ارتفاعه، ثم تطعيم المولود في يومه الأول مع الغلوبولين المناعي عند الحاجة.

عوامل احتمال حمل الفيروس تدور في أغلبها حول الولادة والنشأة: من ولد في منطقة ينتشر فيها الفيروس أو من أسرة أصولها من تلك المناطق، ومن يعيش في بيت واحد مع مصاب، ومن ولدته أم حاملة للفيروس، ومن تعرض لدم أو أدوات ملوثة دون أن يكون مطعما، ومن يتعاطى الحقن، ومن له شركاء متعددون دون تطعيم، ومرضى غسيل الكلى، ومن نقل له دم أو خضع لإجراءات في أماكن لا يشملها الفحص الشامل. وقد صارت توصيات منظمة الصحة العالمية وهيئات وطنية عدة أوسع من ذلك: فحص واحد على الأقل في العمر لكل بالغ، لأن المرض القابل للعلاج صامت إلى هذا الحد.

وهناك قائمة ثانية مختلفة تماما، وهي عوامل تسوء بها الحالة عند من هو مصاب بالفعل، ومعرفتها مفيدة لأن أغلبها قابل للتعديل. أولها الإصابة المرافقة بفيروس التهاب الكبد د، وهو أشد ما يسرع التلف. ثم الكحول، وأثره على كبد يحمل هذا الفيروس ليس أثرا يضاف بل أثر يضاعف. ثم مرض الكبد الدهني المرتبط بالسمنة والسكري، فهو محرك ثان للتليف يعمل بالتوازي. ويضاف إلى ذلك الإصابة بفيروس نقص المناعة أو بالتهاب الكبد ج، وكبر السن، وكون المصاب ذكرا، ووجود سرطان كبدي في العائلة، وبقاء الحمل الفيروسي مرتفعا سنوات طويلة. ومعظم هذه العوامل هي بعينها ما تشتغل عليه المتابعة المتخصصة، ولذلك فإن المتابعة تغير المسار ولا تكتفي بمراقبته.

وتبقى قائمة الطمأنة، ونذكرها هنا صريحة لأنها تخص الحياة اليومية للمصاب وأهله: مشاركة الطعام والأكواب والملاعق، والطبخ للآخرين، وحمامات السباحة، ولدغ البعوض، والعرق والدموع، والمخالطة المعتادة في العمل والمدرسة، لا ينقل شيء منها فيروس التهاب الكبد ب. استبعد أناس من مطابخ ومسابح وفصول دراسية بناء على اعتقاد شعبي، والعلم في هذه المسألة مستقر منذ عقود طويلة، ونقولها هنا دون تلطيف ولا تحفظ.

لا يبقى المرض في حال واحدة، بل يتنقل بين مراحل معروفة تحددها ثلاثة قياسات مجتمعة: حالة المستضد إي، والحمل الفيروسي في الدم، ومستوى إنزيم ناقلة أمين الألانين الذي يعكس التهاب خلايا الكبد. وقرار العلاج معلق بالمرحلة لا بالتشخيص وحده، والمرحلة تتغير في الاتجاهين مع الزمن، ولهذا لا تنتهي المتابعة عند حد. الأسماء أدناه هي التي تستعملها الأدلة الأوروبية والأمريكية اليوم، وقد تجد في تقرير قديم مصطلحات مهجورة مثل «الحامل السليم».

يبدأ كل شيء بالمستضد السطحي: وجوده في الدم يعني عدوى قائمة الآن، وبقاؤه أكثر من ستة أشهر يعني أن العدوى صارت مزمنة. وحوله لوحة صغيرة من التحاليل تقرأ التاريخ والحالة معا: الأجسام المضادة للمستضد السطحي وهي علامة المناعة سواء جاءت من اللقاح أو من شفاء سابق، والأجسام المضادة للمستضد اللبي وهي دليل على لقاء حقيقي بالفيروس في وقت ما، ثم المستضد إي والأجسام المضادة له وهما مؤشران على طور التكاثر. ثم يأتي رقمان يحملان عبء الإدارة كلها: الحمل الفيروسي الذي يقيس التكاثر مباشرة، وإنزيم ناقلة أمين الألانين الذي يتتبع التهاب الخلايا. واجتماع هذين الرقمين، مقروءين على مدى شهور لا في يوم واحد، هو ما يحدد المرحلة التي يبنى عليها القرار.

ويأتي النصف الثاني من التقييم ليرسم حال الكبد نفسه. يقيس فحص المرونة الارتجاعية صلابة الكبد في دقائق وبلا ألم، وهو بديل موثوق عن الخزعة في تحديد درجة التليف عند أغلب المرضى، وقد صار المعتمد في أغلب المراكز. وتستعمل مؤشرات محسوبة من تحاليل الدم حيث لا يتوفر الجهاز. أما الخزعة الكبدية فقد انحسر دورها إلى الحالات الغامضة حقا. ويكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية بنية الكبد وحجم الطحال، وهو الأهم في البحث عن أورام مبكرة، ومعه تحليل ألفا فيتوبروتين يشكلان ثنائي المسح الدوري كل ستة أشهر لمن تنطبق عليه المعايير.

ويتسع نطاق الفحص إلى ما هو أبعد من المريض نفسه. يفحص أفراد البيت والشريك ويطعم السالبون منهم، ويفحص أطفال الأم الحاملة للفيروس. وثمة موقف يستحق أن يذكر باسمه لأنه من أكثر ما يمكن تلافيه: كل من سيتلقى علاجا كيميائيا أو دواء مثبطا للمناعة، ومنها أدوية الروماتيزم والأجسام الوحيدة النسيلة وأدوية ما بعد الزراعة، يجب أن يفحص للفيروس قبل بدء العلاج، لأن إعادة تنشيط عدوى صامتة تحت تثبيط المناعة خطيرة، وتمنعها الوقاية الدوائية منعا شبه كامل.

أما وتيرة المتابعة فهي أخف مما يتصور كثيرون. المصاب الذي لا يتلقى علاجا يراجع عادة كل ستة إلى اثني عشر شهرا بتحاليل وتصوير حين تنطبق معايير المسح، ومن يتلقى العلاج يراجع كل ثلاثة إلى ستة أشهر بعد استقراره، ومن عنده تشمع فإيقاع الستة أشهر ثابت عنده. أي زيارتان إلى أربع في السنة في الأغلب. والنمط الذي تحذر منه كل عيادات الكبد معروف: مريض شعر بأنه بخير، فانقطع خمس سنوات، ثم عاد بمضاعفة كان المسح الدوري كفيلا بسبقها.

هذه هي القيم التي تتكرر في كل تقرير عيادة كبد، مع سبب مراقبة كل منها. الأرقام المرجعية تختلف قليلا بين المختبرات، والاتجاه عبر الزمن أهم في الغالب من قراءة واحدة معزولة.

المضاعفتان اللتان تعطيان هذا المرض ثقله اثنتان. الأولى التشمع، ويتكون عند أقلية من المصابين بعد عقود من الالتهاب النشط، ويأتي صامتا ويبقى معاوضا سنوات قبل أن تظهر أي من صور العجز. فإذا فقد الكبد معاوضته لبس الصورة المعروفة: استسقاء في البطن، ونزف من دوالي المريء، واعتلال دماغي كبدي يبدأ بتشوش خفيف، ويرقان متزايد، وضمور في العضلات وهزال عام. والثانية سرطان الخلايا الكبدية، وخطر هذا الفيروس الخاص فيه أن الورم قد ينشأ دون تشمع، لأن المادة الوراثية للفيروس تندمج في جينوم الخلية الكبدية وتدفعها إلى التسرطن مباشرة. ولهذا تشمل معايير المسح الدوري في هذا المرض فئات غير متشمعة تحددها الأدلة بحسب العمر والجنس والتاريخ العائلي، وهي فئات تعفى منها أمراض كبد أخرى.

أما المنعطفات الأقل شهرة فتستحق أن تسمى بأسمائها. أولها العدوى المرافقة بفيروس التهاب الكبد د، وهي قادرة على تحويل حامل مستقر إلى حالة سريعة التدهور، وهذا وحده سبب كاف لفحص كل مصاب مرة على الأقل، وقد صار العثور عليها خبرا قابلا للتصرف بعد توفر علاج مخصص له في عدد من البلدان. وثانيها إعادة التنشيط تحت تثبيط المناعة: العلاج الكيميائي وبعض أدوية الروماتيزم والأجسام الوحيدة النسيلة وأدوية ما بعد زراعة الأعضاء قد تطلق فيروسا بدا كأنه انطفأ، فتحدث نوبة اشتعال شديدة قد تهدد الكبد. والفحص قبل بدء هذه الأدوية مع وقاية دوائية يمنع هذه المضاعفة منعا شبه كامل، وهي بند في قائمة مراجعة لا معضلة طبية.

وهناك مضاعفات خارج الكبد أقل شيوعا، منها أمراض كلوية والتهابات أوعية ذات منشأ مناعي، وتستجيب عادة للسيطرة على الفيروس. وتبقى نوبات الاشتعال الحادة، سواء وقعت تلقائيا أو بعد إيقاف الدواء فجأة، قادرة في حالات قليلة على أن تشتد حتى تهدد بفشل كبدي. والقاعدة العملية للمريض من هذا كله جملة واحدة: لا توقف أقراص مضادات الفيروسات من تلقاء نفسك مهما شعرت بتحسن، ولا تدع أحدا يبدأ لك علاجا مثبطا للمناعة قبل أن يعرف أنك تحمل هذا الفيروس.

قليل من الأمراض المزمنة يمكن منعها كما يمنع هذا المرض. لقاح التهاب الكبد ب لقاح آمن فعال مستعمل منذ ثمانينيات القرن الماضي، ويعطى عادة في ثلاث جرعات، ويولد مناعة واقية عند الأغلبية الساحقة ممن يتلقونه كاملا. وأهم ما فيه استراتيجية جرعة الولادة: توصي منظمة الصحة العالمية بأن يتلقى كل مولود جرعته الأولى خلال أربع وعشرين ساعة من ولادته، لأن هذه الجرعة تقطع الطريق الذي يملأ خزان المصابين في العالم. ولأسرة المصاب قائمة قصيرة وكاملة: يفحص أفراد البيت والشريك، ويطعم غير المحصنين منهم، ويتأكد بتحليل الأجسام المضادة للمستضد السطحي أن اللقاح أخذ مفعوله. وفي الحمل يقاس الحمل الفيروسي للأم في الثلث الأخير، ويعطى دواء مضاد للفيروسات عند ارتفاعه، ويتلقى المولود لقاحه في يومه الأول مع الغلوبولين المناعي حين يوصى به. وهذه القائمة إذا نفذت أنهت انتقال الفيروس داخل العائلة في جيل واحد.

أما من يحمل الفيروس فعلا فمعنى الوقاية عنده حماية كبده من كل ما عدا الفيروس. الكحول يضاعف ضرر هذا الفيروس ولا يضيف إليه فحسب، والقول الصريح أن الكمية الآمنة مع تليف معتبر هي صفر. والوزن والسكري والكبد الدهني محرك ثان للتندب يستحق العلاج بالتوازي. ولقاح التهاب الكبد أ يزيل خطرا حادا لا داعي له عند صاحب مرض كبدي مزمن. والأعشاب والوصفات الشعبية والمكملات مجهولة التركيب بند حقيقي في هذه القائمة، لأن بعضها سبب معروف لتلف الكبد، والقاعدة أن يعرض كل ما يتناوله المريض على طبيبه بالاسم. ونظافة البيت في هذا الباب لا تعني عزلا ولا أواني منفصلة، بل تعني ألا تشارك شفرة الحلاقة ولا فرشاة الأسنان، وأن يغطى أي جرح.

وتبقى حمايتان على مستوى النظام الصحي لا مستوى البيت. الأولى أن يخبر المصاب كل طبيب جديد بحالته قبل أن يوصف له علاج مثبط للمناعة أو علاج كيميائي، فهذه هي المضاعفة الأسهل منعا والأثقل ثمنا إذا أهملت. والثانية أن يلتزم مواعيد المتابعة حتى في المراحل التي لا يوصف فيها دواء، لأن المراحل تتبدل، والتبدل يقع في صمت تام.

العلاج الأول اليوم قرص واحد يؤخذ مرة في اليوم، من قائمة قصيرة: إنتيكافير، أو تينوفوفير ديسوبروكسيل فوماريت، أو تينوفوفير ألافيناميد. تكبح هذه الأدوية تكاثر الفيروس حتى يصير غير قابل للكشف عند الأغلبية الساحقة ممن يواظبون عليها، وحاجزها أمام المقاومة عال، وسلامتها على سنوات طويلة موثقة. والاختيار بينها يدور حول حال الكلى والعظام، وخطط الحمل، وتاريخ الأدوية السابقة، والتوافر والتكلفة. وما تحققه هذه الأقراص سيطرة لا استئصال: يختفي الفيروس من الدم، ويعود إنزيم الكبد إلى طبيعته، ويتوقف التليف عن التقدم بل كثيرا ما يتراجع، وينخفض خطر سرطان الكبد انخفاضا معتبرا دون أن يبلغ الصفر، ولهذا يستمر المسح الدوري. أما فقد المستضد السطحي، أي الشفاء الوظيفي، فيبقى نادر الحدوث على هذه الأدوية، وهو الفراغ الذي تستهدفه أدوية جديدة ما زالت في التجارب.

ومن يعالج؟ الجواب يتبع المرحلة: التهاب كبد نشط، أي ارتفاع في الإنزيم مع حمل فيروسي معتبر، في أي من الطورين. وكل من عنده تشمع، مهما كان الحمل الفيروسي منخفضا. ثم مواقف خاصة: الحمل مع حمل فيروسي مرتفع في الثلث الأخير حماية للمولود، والوقاية قبل أي علاج مثبط للمناعة أو علاج كيميائي، والعدوى المرافقة بفيروس د أو ج أو نقص المناعة ولكل منها قواعده. ومن يراقب بدل أن يعالج؟ الشباب في المرحلة المناعية المتسامحة، والحامل غير النشط. والمقصود بالمراقبة مواعيد مجدولة لا نسيان، لأن المراحل تتبدل في صمت. ومدة العلاج طويلة في العادة: من كان إيجابي المستضد إي وتحول إلى الإيجابية المضادة له قد يستطيع التوقف تحت إشراف بعد فترة تثبيت، أما المرض سلبي المستضد إي فيعني عادة علاجا ممتدا، لأن الانتكاس بعد التوقف أكثر من الاستقرار.

والمواظبة على الدواء تستحق فقرة صريحة: هذه الأقراص لا تسامح كثيرا، والمقاومة والارتداد يستغلان أسابيع الانقطاع. والوسائل العملية معروفة: ربط الجرعة بموعد ثابت في اليوم، وحمل احتياطي عند السفر، وتذكير بتجديد الوصفة قبل نفاد العلبة، ومصارحة العيادة إذا صعب التوافر أو الثمن، فالبرامج الوطنية والبدائل الجنيسة موجودة في أغلب البلدان لأجل هذه المحادثة بالذات. ولا يجوز إيقاف الدواء من تلقاء النفس في أي حال، لأن الارتداد قد يشعل نوبة شديدة، وقد تكون خطيرة عند من عنده تشمع.

ويبقى الإنترفيرون المديد خيارا لفئة مختارة من المرضى الأصغر سنا الذين يفضلون علاجا محدد المدة يستغرق نحو سنة بالحقن، ويقبلون آثاره الجانبية مقابل فرصة أعلى نسبيا في استجابة تدوم بعد التوقف. وللعدوى المرافقة بفيروس التهاب الكبد د صار هناك دواء مخصص هو بوليفيرتيد في عدد متزايد من البلدان. وأما الحياة اليومية مع العلاج فلا تحتاج نظاما غذائيا خاصا وراء ما يفيد كل كبد، ولا تمنع الرياضة ولا العمل ولا الدراسة ولا السفر، والحمل متوافق تماما مع المرض ضمن البروتوكول المعتاد.

تدخل زراعة الكبد قصة هذا المرض عند وجهتيه الكبيرتين. الأولى تشمع فقد معاوضته ولم تعد الأدوية والرعاية الداعمة قادرة على تثبيته، والثانية سرطان خلايا كبدية ضمن المعايير التي يعتمدها مركز الزراعة، وهنا تعالج الجراحة الورم والكبد المتشمع وخزان الفيروس في خطوة واحدة. وثمة مدخل ثالث نادر هو الفشل الكبدي الخاطف الذي يصيب مريضا كان معافى قبل أسابيع، وهو حالة إسعافية تدار في أقرب مستشفى قادر ولا تحتمل تخطيطا ولا سفرا.

وما يميز هذا المرض في باب الزراعة أن مشكلته القديمة حلت حلا شبه كامل. كانت عودة العدوى إلى الكبد المزروع تكاد تكون حتمية وكثيرا ما تفقد العضو، أما اليوم فتمنع بالاستمرار على الدواء المضاد للفيروسات مدى الحياة بعد الزراعة، مع إضافة الغلوبولين المناعي النوعي في فترة محددة ضمن بروتوكولات كثيرة. وقد تراجعت نسب عودة العدوى تراجعا كبيرا حتى صارت نتائج الزراعة في هذا المرض في مصاف أفضل دواعي زراعة الكبد. والأثر العملي على المريض بسيط وواضح: الدواء المضاد للفيروسات يستمر بعد الزراعة إلى جانب مثبطات المناعة، وكلاهما يذكر في كل قائمة أدوية مستقبلا دون أن يسأل عنه أحد.

وللمريض القادم من الخارج ملف يشبه منطق المرض نفسه: فيروسيات كاملة تشمل المستضد السطحي وحالة المستضد إي وتاريخ الحمل الفيروسي ونتيجة فحص فيروس التهاب الكبد د، وتاريخ الأدوية المضادة للفيروسات والاستجابة لها، وتدرج قياسات التليف عبر الزمن، وسجل أحداث فقد المعاوضة، وتصوير كامل للورم مع تدرج ألفا فيتوبروتين إن وجد ورم. أما التبرع الحي فتحكمه قوانين بلد العلاج وحدها: تشترط صلة قرابة يقبلها القانون أو موافقة لجنة أخلاقيات، ويقيم المتبرع تقييما مستقلا بفريق منفصل، وله أن يتراجع في أي وقت. ولا تملك هذه المنصة ولا أي مستشفى ولا أي وسيط أن يوافق على متبرع أو يعد بعضو أو يضمن نتيجة، وبيع الأعضاء وشراؤها جريمة يعاقب عليها القانون في بلدان الزراعة كلها.

بالنسبة إلى من شخص وتابع وعولج حين لزم العلاج، صار هذا المرض حالة يعاش معها أكثر مما يموت بها. تظهر المتابعات الطويلة للمرضى على الأدوية الحديثة كبحا للفيروس عند الأغلبية الساحقة، وتراجعا في التليف بقدر ما يظهر تقدمه أو أكثر، وندرة في أحداث فقد المعاوضة، وانخفاضا واضحا في حدوث سرطان الكبد. ولهذا تعامل الأدلة الإرشادية الوصول إلى الرعاية والارتباط بها، لا مجرد وجود العدوى، بوصفه مفترق الطريق الحقيقي. وحتى التشمع الراسخ، إذا ضبط وهو معاوض وعولج فيروسه، كثيرا ما يبقى مستقرا سنوات طويلة. أما من احتاج زراعة كبد من هذه الفئة فنتائجه اليوم بين الأفضل في طب الكبد، بعد أن حلت مشكلة عودة العدوى إلى العضو المزروع.

وفي المقابل توازنات صادقة يجب أن تقال. الشفاء الوظيفي، أي فقد المستضد السطحي، ما زال نادرا بالأدوية الحالية، ولذلك يبقى العلاج التزاما طويل الأمد. وخطر سرطان الكبد ينخفض ولا يزول، ولهذا يبقى المسح الدوري موعدا دائما لمن تنطبق عليه معاييره. والعدوى المرافقة بفيروس التهاب الكبد د، حيث توجد ولا تعالج، تسوء معها كل الأرقام السابقة. وعلى المستوى العالمي فإن الفجوة الحقيقية في المآل ليست فجوة أدوية بل فجوة تشخيص وإتاحة: تقدر منظمة الصحة العالمية أن أغلب المصابين لا يعرفون حالتهم، وأهداف القضاء على المرض بحلول عام ألفين وثلاثين متأخرة عن جدولها.

وهذه الجمل العالمية تختصر للقارئ الفرد في ثلاث: اعرف حالتك بتحليل، والتزم مواعيدك حتى حين تشعر بصحة تامة، ولا تدع طبيبا يصف لك علاجا مثبطا للمناعة قبل أن يعرف أنك تحمل هذا الفيروس. هذا مرض يكافئ الانضباط الهادئ غير البطولي أكثر مما يكافئ أي شيء آخر.