اعتلال الكلى السكري

الكلية عضو صغير الحجم عظيم الشأن. تحتوي كل كلية على نحو مليون وحدة ترشيح دقيقة تسمى النفرونات، ولكل نفرون كبيبة هي في حقيقتها مصفاة من الشعيرات الدموية تنقي الدم، فتحتفظ بما ينفع الجسم من بروتين وأملاح وتطرح ما يضره من فضلات وماء زائد. واعتلال الكلى السكري، وهو ما تسميه الكتب القديمة اعتلال الكلية السكري، تلف يصيب هذه المصافي بعد تعرضها سنوات طويلة لبيئة السكري: سكر مرتفع في الدم، وضغط مرتفع داخل الكبيبة، والتهاب مزمن ينتهي بتليف النسيج وتحوله إلى ندبة لا تعمل.

والنتيجة الوظيفية لهذا التلف بسيطة في وصفها ثقيلة في أثرها. تبدأ المصافي بتسريب بروتين كان ينبغي أن تحتفظ به، فيظهر الزلال في البول وهو أول ما يلتقطه التحليل، ثم تفقد المصافي قدرتها على الترشيح فينخفض معدل الترشيح الكبيبي المقدر تدريجيا، حتى يبلغ حدا لا تكفي معه الكلية لإبقاء الجسم في توازن دون علاج بديل.

ويصيب هذا الاعتلال مرضى النمط الأول والنمط الثاني من السكري معا، لكن الجدول الزمني يختلف بينهما. في النمط الأول يكون تاريخ التشخيص معروفا بدقة، ونادرا ما يظهر التلف الكلوي قبل مرور خمس سنوات، ولذلك يبدأ الفحص السنوي من السنة الخامسة. أما النمط الثاني، وهو الأشيع في بلادنا بفارق كبير، فكثيرا ما يمضي صامتا سنوات قبل أن يكتشف، فقد يكون التلف الكلوي موجودا يوم التشخيص نفسه، ومن هنا توصي الأدلة بفحص الكلى منذ اليوم الأول لتشخيصه.

ولا بد من ذكر أمر يخص قارئ هذه الصفحة تحديدا. ينشر الاتحاد الدولي للسكري أن انتشار المرض في دول الخليج وشمال أفريقيا من الأعلى في العالم، وصار السكري في أكثر هذه الدول السبب الأول لدخول المرضى إلى برامج غسيل الكلى. أي أن هذه الصفحة لا تتحدث عن مرض نادر بعيد، بل عن أشيع طريق يسلكه الناس من حولك إلى الفشل الكلوي.

وتنظم فكرتان كل ما يأتي بعد ذلك. الأولى أن المرض صامت حتى مراحله المتأخرة، فاكتشافه قصة مواعيد فحوص لا قصة أعراض ينتظرها المريض. والثانية أن اليأس منه لم يعد له مسوغ، إذ أثبتت تجارب سريرية كبيرة أن فئات دوائية بعينها تبطئ هبوط الترشيح، فصار الاكتشاف المبكر أثمن مما كان في أي وقت مضى.

أعراض اعتلال الكلى السكري غائبة في معظم سنوات المرض، وهذه أهم جملة في هذا القسم كله. المصافي تتعطل بهدوء، والتحاليل تنحدر ببطء، والمريض يشعر أنه بخير ويطمئن أهله. فانتظار العرض قبل الفحص خطأ يكلف سنوات من عمر الكلية، وهذا مرض لا يقاس بما تشعر به بل بما يظهر في ورقة التحليل.

وأول ما قد يلحظه المريض بنفسه، إن لحظ شيئا، رغوة مستمرة في البول لا تزول بعد التبول بوقت قصير، وهي علامة تسرب البروتين. ثم يأتي تورم يبدأ عند الكاحلين آخر النهار وحول العينين صباحا، وسببه أن فقد الألبومين يضعف قدرة الدم على حبس السوائل داخل الأوعية. وكثيرا ما يرتفع ضغط الدم في هذه المرحلة أو يصبح ضبطه أصعب مما كان رغم الالتزام بالدواء نفسه، وارتفاع الضغط هنا نتيجة للتلف وسبب لتسارعه في آن واحد.

أما مجموعة الأعراض التي يعرفها الناس عن الفشل الكلوي فهي في الحقيقة أعراض الفصول الأخيرة من القصة: تعب مستمر وضعف تركيز بسبب تراكم الفضلات، وفقد شهية وغثيان وطعم معدني في الفم، وحكة جلدية مزعجة لا يفسرها طفح، وتشنجات عضلية في الساقين خصوصا ليلا، واضطراب في النوم، وضيق نفس بسبب احتباس السوائل أو فقر الدم، وتورم يصعد من القدمين إلى الساقين ثم إلى الوجه.

وثمة علامة يختص بها مريض السكري دون غيره وتستحق انتباها خاصا: نوبات هبوط سكر متكررة لم تكن تحدث من قبل، دون أن يتغير الطعام ولا جرعة الدواء. وسبب ذلك أن الكلية تشارك في التخلص من الأنسولين ومن بعض أقراص السكري، فإذا ضعفت بقي الدواء في الجسم أطول فخفض السكر أكثر مما ينبغي. فالهبوط المتكرر غير المفسر سبب وجيه لطلب تحليل وظائف الكلى، لا لخفض الطعام وحده.

وينبغي التنبيه إلى أن التورم عند مريض السكري له مصادر عدة غير الكلية: بعض أدوية السكري، وضعف عضلة القلب، ودوالي الساقين، ومرض الكبد. والتمييز بينها عمل عيادة لا اجتهاد منزلي. قل لطبيبك بوضوح: «تغيرت قدماي في الأسابيع الأخيرة»، ولا تحل الأمر على الحر أو على طول الوقوف.

الصلة بين الفشل الكلوي والسكري لم تعد تفهم على أنها أثر واحد بسيط للسكر المرتفع، بل ضفيرة من ثلاثة مسارات تعمل معا في النسيج نفسه. وهذا بالضبط هو السبب في أن علاج هذا المرض صار هو الآخر ضفيرة من أدوية لا دواء واحدا: كل فئة دوائية تفك خيطا من الخيوط الثلاثة.

المسار الأول كيميائي. السكر المرتفع يرتبط ببروتينات جدار المصفاة فيثخنها ويصلبها، ويوسع النسيج الداعم للكبيبة حتى تفقد مساحة الترشيح شيئا فشيئا.

والمسار الثاني ميكانيكي. السكري يوسع الشريان الوارد إلى الكبيبة أكثر مما يوسع الصادر عنها، فيرتفع الضغط داخل المصفاة فوق ما تحتمل. وكلما مات نفرون تحمل الباقون حمله بضغط أعلى، فتعجل نهايتهم هم أيضا، وهي حلقة مفرغة تكسرها مثبطات الجهاز الرينيني ومثبطات الناقل المشترك للصوديوم والغلوكوز بطريقتين مختلفتين. والمسار الثالث التهابي وتليفي: الإجهاد الاستقلابي ينشط مسارات هرمونية والتهابية، منها مسار القشراني المعدني الذي يستهدفه دواء فينيرينون، فتتحول الإصابة القابلة للإصلاح إلى ندبة دائمة.

ويستحق ارتفاع ضغط الدم جملة مستقلة، فهو يرافق هذا المرض في الغالبية العظمى من الحالات، وهو نتيجة للتلف الكلوي ومن أقوى مسرعاته في الوقت نفسه. ولهذا يوضع ضبط الضغط في مرتبة ضبط السكر نفسها لا في مرتبة أدنى منها، وهي نقطة يغفل عنها كثير من المرضى الذين ينشغلون بقراءة سكرهم اليومية وينسون جهاز الضغط في الدرج.

وفي المرضى الحقيقيين نادرا ما تكون الكلية متضررة من السكري وحده. يضاف إليه تصلب الشرايين الكلوية، وأثر الضغط المزمن، وتقدم السن الطبيعي بالكلية، وأحيانا حصى متكررة أو التهابات بولية. ولذلك يبقى الطبيب متيقظا لعلامات تقول إن المرض ليس سكريا في أصله: بروتين غزير يظهر فجأة، أو دم في البول، أو تدهور سريع غير مفسر، أو غياب اعتلال الشبكية السكري عند مريض النمط الأول. هذه الأنماط قد تستدعي خزعة كلوية، لأن وراءها أحيانا مرضا آخر له علاج مختلف تماما.

ويبقى فرق بين النمطين يجدر ذكره. في النمط الأول يسير المرض غالبا بالترتيب المعروف: زلال أولا ثم انخفاض في الترشيح. أما في النمط الثاني فتفقد فئة معتبرة من المرضى وظيفة الكلى دون أن يظهر لديها زلال يذكر، ولهذا توصي الأدلة بقياس الرقمين معا لا الاكتفاء بأحدهما.

ليس كل مصاب بالسكري مصيره اعتلال كلوي، ولا كل من أصيب بالاعتلال يسير فيه بالسرعة نفسها. تتركز الخطورة على خطوط معروفة، ومعرفتها مفيدة عمليا لأنها تقول لك أين تضع جهدك.

يتصدر القائمة طول مدة السكري، فالتعرض تراكمي بطبيعته والكلية تحصي السنوات. ثم يأتي عاملان يملك المريض تغييرهما ووراء كل منهما عقود من الأدلة: ضبط السكر على المدى الطويل كما يقيسه السكر التراكمي، وضبط ضغط الدم. ويسرع التدخين التدهور تسريعا واضحا، ويشترك في رفع الخطر كل من السمنة واضطراب الدهون ووجود اعتلال شبكية أو اعتلال عصبي، لأن هذه كلها علامات على أرض استقلابية متضررة.

ويرفع التاريخ العائلي للفشل الكلوي السكري الخطر رفعا مستقلا عن باقي العوامل، أي حتى مع تشابه الضبط والعمر. كما تختلف قابلية الإصابة باختلاف الأصول السكانية: تصف الأدلة والسجلات نسبا أعلى للوصول إلى الفشل الكلوي بين سكان جنوب آسيا والشرق الأوسط وشمال أفريقيا وأفريقيا جنوب الصحراء وبعض الشعوب الأصلية. وهذه معلومة لا تدعو إلى القلق بقدر ما تدعو إلى تبكير الفحص والالتزام به.

ثم يوجد عامل يغفله المرضى كثيرا وهو نوبات الأذية الكلوية الحادة. كل نوبة جفاف شديد، أو التهاب حاد، أو تعرض لصبغة تصوير دون ترتيب، أو دورة مطولة من مسكنات الالتهاب غير الستيرويدية، تترك طرحا دائما من رصيد الكلية حتى لو عادت التحاليل إلى ما كانت عليه ظاهريا. ولهذا تحتل قواعد أيام المرض والحذر من المسكنات مكانا بارزا في قسم الوقاية أدناه.

وأخيرا فإن مقدار الزلال في البول نفسه مؤشر وعامل خطر معا: كلما زاد تسرب المصافي زادت سرعة تدهورها. وهذه في الواقع بشارة لا نذير، لأن المرضى الذين يتسرب لديهم الزلال أكثر هم أنفسهم من يجنون أكبر فائدة من الأدوية التي تخفض التسرب.

يصنف مرض الكلى المزمن على محورين معا لا على محور واحد: معدل الترشيح الكبيبي المقدر، وهو مقياس كفاءة الترشيح ويقاس بالمليلتر في الدقيقة لكل متر مربع وسبعين من مساحة الجسم، ومقدار الألبومين المتسرب إلى البول. والخطورة الحقيقية تنتج عن اجتماع الرقمين لا عن أحدهما منفردا: مريض في المرحلة الثالثة أ مع تسرب شديد قد يكون أسوأ حالا من مريض في المرحلة نفسها بلا تسرب.

والصفوف التالية تصعد سلم الترشيح كما تنشره منظمة كديغو العالمية، وعند كل درجة منها يرفع ارتفاع الألبومين الخطورة درجة إضافية. ويجدر التنبيه إلى أن المرحلتين الأولى والثانية لا تسميان مرضا كلويا إلا إذا وجد دليل على تلف، وأوضحه في السكري هو الزلال في البول أو تغير بنيوي على التصوير.

يقوم نظام الكشف المبكر كله على تحليلين رخيصين متاحين في أي مختبر، وأكثر ما يفوت من هذا المرض في العالم لا يفوت لصعوبة الفحص بل لأن الموعد لم يحضره أحد.

التحليل الأول هو نسبة الألبومين إلى الكرياتينين في البول، ويجرى على عينة بول صغيرة يفضل أن تكون صباحية، ولا يحتاج إلى تجميع بول أربع وعشرين ساعة كما كان يفعل سابقا. وهو الذي يقيس مقدار الزلال في البول ويحدد فئة التسرب. ولأن إفراز الألبومين يتذبذب من يوم إلى يوم، لا تعتمد نتيجة مرتفعة واحدة، بل تعاد على عينة أخرى خلال أشهر قليلة، ويشترط تكرار الارتفاع قبل التصنيف. والتحليل الثاني هو معدل الترشيح الكبيبي المقدر، ويحسب من الكرياتينين في الدم مع العمر والجنس، وقد يدقق بقياس السيستاتين حيث يتوافر. وتتفق الأدلة على الإيقاع: التحليلان مرة في السنة على الأقل، من تشخيص النمط الثاني ومن السنة الخامسة في النمط الأول، ثم أكثر من ذلك متى ظهر خلل.

وحين تأتي النتائج غير طبيعية يتسع الفحص اتساعا محدودا لا دراميا. يقاس ضغط الدم قياسا صحيحا ومتكررا، ويفضل معه قياس منزلي مدون. وتضاف إلى تحاليل الدم لوحة تشمل البوتاسيوم والبيكربونات والكالسيوم والفوسفور وهرمون جارات الدرق والهيموغلوبين، وهي اللوحة التي تصبح ذات معنى من المرحلة الثالثة ب فصاعدا. ويطلب تصوير بالأمواج فوق الصوتية لحجم الكليتين ولاستبعاد انسداد في مجرى البول. أما الخزعة الكلوية فليست إجراء روتينيا هنا، بل تحفظ للحالات غير النمطية التي قد يختبئ وراءها مرض آخر قابل للعلاج.

ومن المرحلة الرابعة تتحول الفحوص من تشخيص إلى تحضير. يبدأ تقييم زراعة الكلى مبكرا وبنية واضحة هي الزراعة الاستباقية قبل بدء الغسيل، ويحفظ ذراع غير مسيطرة من الوخز المتكرر إن رجح الغسيل الدموي، ويشتد التقييم القلبي لأن أمراض القلب هي المحدد الأول لأهلية الزراعة عند مريض السكري.

ويحسن ختم هذا القسم بكلمة عن تذبذب التحاليل، لأنه يولد ذعرا لا لزوم له وطمأنينة كاذبة بالقدر نفسه. معدل الترشيح يتحرك عدة نقاط مع الجفاف ومع بعض الأدوية ومع اختلاف المختبر، ونسبة الألبومين تتحرك أكثر منه. ومن يفهم هذه القواعد يتحول عنده التحليل من حكم شهري يقلق إلى منحنى بطيء يمكن توجيهه.

هذه هي الأرقام التي تدير قصة اعتلال الكلى السكري من أولها إلى آخرها. احتفظ بنسخة من كل تحليل مع تاريخه، فالمنحنى عبر السنوات يقول لطبيبك ما لا تقوله أي قراءة منفردة، وهو أيضا أول ما يطلبه أي مركز زراعة حين يفتح ملفك.

المضاعفة التي تقتل أكثر المصابين باعتلال الكلى السكري ليست الفشل الكلوي، بل مرض القلب والأوعية. يرتفع خطر الجلطة القلبية وقصور القلب والسكتة الدماغية مع كل مرحلة يهبط إليها الترشيح ومع كل درجة يصعدها الألبومين، حتى إن كثيرا من مرضى المرحلة الثالثة أقرب إحصائيا إلى حدث قلبي منهم إلى غرفة الغسيل. وهذه ليست حاشية بل هي الحقيقة التي ينتظم حولها العلاج الحديث كله: الفئات الدوائية التي تصدرت الأدلة تصدرتها لأنها خفضت النهايتين الكلوية والقلبية معا، ولأن التقاء طب الكلى بطب القلب هو ما يحدد في النهاية أهلية المريض للزراعة.

أما المضاعفات الكلوية الخاصة فتسير مع المراحل بترتيب شبه ثابت. يبدأ احتباس السوائل وارتفاع الضغط المقاوم للعلاج، ثم يظهر فقر الدم الكلوي من المرحلة الثالثة ب فيسرق الطاقة ويسبب ضيق النفس، ثم يختل محور العظم والمعادن باحتباس الفوسفور وفرط نشاط جارات الدرق الثانوي، وهو اختلال صامت يصلب الأوعية ويضعف العظم قبل أن يشعر به أحد بسنوات. ويضاف إلى ذلك الحماض الاستقلابي، وارتفاع البوتاسيوم وخاصة تحت الأدوية الواقية، ثم متلازمة اليوريمية في المرحلة الخامسة بكل ما فيها من غثيان وحكة وتشوش.

ويضيف السكري إلى القائمة تفاعلات خاصة به. يتحسن ضبط السكر ظاهريا مع تدهور الكلى لأن الأنسولين يبقى في الجسم أطول، وهو تحسن كاذب ثمنه نوبات هبوط حقيقية. وتشتد العدوى: التهابات المسالك البولية، والتهابات الجلد، والعدوى حول أي مدخل غسيل مستقبلا.

وتستحق القدم السكرية ذكرا مستقلا لأنها أخطر ما يجتمع في هذا الملف: اعتلال عصبي يفقد الإحساس بالألم، ومرض شرياني يضعف التروية والالتئام، ومرض كلوي يبطئ الشفاء ويضعف المناعة. هذه التركيبة هي الأعلى خطرا للتقرح والبتر، ولذلك ينبغي أن ينظر المريض إلى باطن قدميه كل يوم ولو بمرآة.

ويبقى جانب لا تلتقطه التحاليل: العبء النفسي. القلق والاكتئاب أشيع عند هؤلاء المرضى مما يظن، وهما يؤثران مباشرة في الالتزام الدوائي أي في مآل الكلية نفسها. وطلب الدعم النفسي هنا جزء من العلاج لا ترف زائد عليه.

الوقاية الأولية، أي منع المرض من البدء أصلا، ليست شيئا جديدا ولا مبهرا: إنها أساسيات السكري تؤدى بانتظام على مدى سنوات. سكر مضبوط ضمن الهدف المتفق عليه مع الطبيب، وضغط معالج معالجة جدية، وامتناع عن التدخين، وإدارة للوزن. أربع عادات لا تظهر نتيجتها في شهر وتظهر كلها في عشر سنوات.

أما الوقاية الثانوية، أي إبطاء مرض قائم بالفعل، فهي الميدان الذي انقلب فيه الطب في العقد الأخير، ويستحق أن يقال بصراحة. تبقى مثبطات الجهاز الرينيني، وهي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلاته، أساسا لكل من لديه زلال في البول. وأظهرت مثبطات الناقل المشترك للصوديوم والغلوكوز في تجارب كلوية مخصصة أنها تبطئ هبوط الترشيح وتقلل الوصول إلى الفشل الكلوي وإلى الأحداث القلبية، فانتقلت إلى الصف الأول في الأدلة. وأضاف فينيرينون حماية على محور الالتهاب والتليف، وتسهم ناهضات الببتيد الشبيه بالغلوكاغون في الوزن والسكر وخطر القلب. والترجمة العملية لكل ذلك جملة واحدة: إذا كنت مصابا بالسكري ولديك زلال في البول ولم تناقش هذه الفئات مع طبيبك، فتلك أهم زيارة عيادة متاحة لك الآن.

وإلى جانب الأدوية تقع حماية يومية غير لامعة لكنها فعالة. تجنب الاستعمال المتكرر لمسكنات الالتهاب غير الستيرويدية، فهي من أشيع أسباب الأذية الحادة عند مريض السكري. واتفق مع فريقك على قاعدة مكتوبة لأيام المرض، أي ما توقفه مؤقتا عند القيء أو الإسهال أو الحمى الشديدة من مدرات ومثبطات الناقل المشترك وميتفورمين ومثبطات الجهاز الرينيني. وأخبر أي طبيب يطلب لك تصويرا بالصبغة أن لديك مرضا كلويا قبل الموعد لا بعده. وحافظ على تطعيماتك، وخفف الملح فهو يجعل كل دواء ضغط تتناوله أكثر فاعلية. لا شيء من هذا يعيد نسيجا تليف، لكنه مجتمعا عبر سنوات هو ما يجعل مريضين بدآ بالأرقام نفسها يصلان بعد عقد إلى مكانين مختلفين تماما.

ويستحق الصيام تخطيطا لا ارتجالا، لأن أغلب قراء هذه الصفحة يصومون رمضان. الصيام مع السكري ومرض الكلى ممكن لكثيرين، لكنه يغير توازن السوائل ومواعيد الأدوية، وبعضها يحتاج تعديلا أو إيقافا مؤقتا مع الجفاف. وقد صارت المراجعة الدوائية قبل رمضان ممارسة معتادة في كثير من الأنظمة الصحية في بلادنا، فاطلبها قبل أسابيع من الشهر لا في ليلته الأولى.

تصف الأدلة الحديثة علاج اعتلال الكلى السكري بأنه أعمدة تقف معا، والتشبيه في محله: لكل عمود دليل مستقل من تجربة سريرية، وأثرها يتراكم حين تجتمع. العمود الأول هو الضبط الاستقلابي: هدف فردي للسكر التراكمي يبلغ بأدوية تختار بمنطق الكلية أولا، فتفضل مثبطات الناقل المشترك للصوديوم والغلوكوز وناهضات الببتيد الشبيه بالغلوكاغون حيث يسمح الترشيح، ويستمر الميتفورمين إلى حده المسموح.

والعمود الثاني هو الضغط وحصار الجهاز الرينيني: مثبط للإنزيم المحول أو حاصر لمستقبلات الأنجيوتنسين، يرفع إلى أعلى جرعة يحتملها المريض عند وجود زلال، مع قبول الارتفاع البسيط المتوقع في الكرياتينين بدل الخوف منه. والعمود الثالث هو مثبطات الناقل المشترك للصوديوم والغلوكوز لأجل حماية الكلية نفسها بمعزل عن أثرها في السكر، وتستمر إلى مستويات ترشيح منخفضة بحسب نشرة كل دواء. والعمود الرابع هو فينيرينون يضاف لمن يستمر لديه تسرب الألبومين، مع مراقبة منتظمة للبوتاسيوم. وحول الأعمدة الأربعة تقف تدابير أخرى: ستاتين لأن دواعي حماية القلب شبه شاملة هنا، وإدارة للوزن، وتخفيف للملح، ونصيحة بروتينية معتدلة مفردة لا حمية قاسية، وعلاج لفقر الدم والحماض واختلال العظم والمعادن بحسب المرحلة.

وحين يقترب الفشل الكلوي رغم كل ذلك، يتحول العلاج إلى اختيار بين بدائل، ولهذا الاختيار عند مريض السكري ملامح خاصة. زراعة الكلى هي الخيار الأفضل عموما لمن تتوافر فيه الشروط، إذ ترجح المقارنات المنشورة في السجلات كفتها على البقاء على الغسيل من حيث البقاء على قيد الحياة وجودة الحياة، ويفضل ترتيبها استباقيا في المرحلة الرابعة أو الخامسة قبل أن يبدأ الغسيل أصلا. والغسيل الكلوي، دمويا كان أو بريتونيا، يبقى جسرا ضروريا ووجهة نهائية لكثيرين، ويعيش عليه مرضى السكري سنوات برعاية منتبهة وإن كان مرض الأوعية يعقد أحيانا إنشاء المدخل الوعائي. والرعاية المحافظة، أي علاج الأعراض دون غسيل، خيار مشروع منظم لبعض كبار السن ذوي الأمراض المتعددة، وهو خيار تعترف به الأدلة ولا يعد استسلاما.

ويستحق الواقع اليومي وصفا صادقا: هذا نظام دوائي متعدد بين أعمدة الحماية وعلاج السكري وما يضاف إليهما. والفرق بين نظام ينجح ونظام ينهار ليس قوة الإرادة بل تقليل الاحتكاك: صيدلية واحدة، ومنظم أسبوعي للأقراص، وقاعدة أيام المرض مطبوعة ومعلقة في المطبخ، وقياس ضغط منزلي يحمل إلى العيادة، وإخبار كل طبيب جديد بقصة الكلى قبل أن يضيف دواء.

زراعة الكلى لمرضى السكري ليست ملاذا أخيرا يلجأ إليه بعد فشل كل شيء، بل هي في الممارسة الحديثة الوجهة المفضلة لمن تسمح لياقته بها، ويبدأ التخطيط لها أبكر مما تتوقع أغلب العائلات. يوصى ببدء التقييم من المرحلة الرابعة، أي حين يهبط معدل الترشيح دون ثلاثين مع اتجاه هابط مستمر، وذلك تحديدا حتى يمكن ترتيب الزراعة استباقيا قبل أن يبدأ الغسيل. وكثير من العائلات تصل متأخرة لأنها ظنت أن الحديث عن الزراعة يبدأ بعد أول جلسة غسيل، وهذا التأخير هو الخسارة الأشيع في هذا الملف كله.

ويهيمن القلب على تقييم المرشح السكري. يخضع المريض لفحوص قلبية وقد يحتاج إلى علاج قلبي قبل قبوله، لأن نتائج الجراحة والسنوات التي تليها تتوقف على اللياقة القلبية الوعائية أكثر من أي عامل آخر. ويكمل الملف بتقييم الأوعية التي ستوصل بها الكلية الجديدة، وفحص القدمين، ومسح للعدوى، وفحص العينين. والسن وحده ليس مانعا، لكن تصلب الشرايين المتقدم قد يكون مانعا حقيقيا.

ولخيارات الزراعة هنا ملامح سكرية خاصة. الكلية من متبرع حي هي الطريق الذي يجعل الزراعة الاستباقية واقعية، لأنها تجرى في موعد مخطط لا في انتظار قائمة. وتنطبق عليها القواعد القانونية والأخلاقية نفسها التي تشرحها هذه المنصة في صفحاتها الأخرى: متبرع يوافق موافقة حرة مستنيرة، ويفحص فحصا مستقلا لمصلحته هو، وتربطه بالمريض صلة يقبلها قانون بلد العلاج، وتوافق عليه لجنة الأخلاقيات المختصة. بيع الأعضاء وشراؤها جريمة في كل بلدان الزراعة دون استثناء، ولا تملك هذه المنصة ولا أي مستشفى ولا أي وسيط الموافقة على متبرع ولا الحصول على عضو ولا ضمان نتيجة. ولمرضى النمط الأول المختارين يوجد خيار زراعة الكلى والبنكرياس معا، وهو يعالج المرضين في عملية واحدة مقابل جراحة أكبر وتثبيط مناعي أثقل في بدايته، ويستحق سؤالا صريحا بنعم أو لا لأي مركز زراعة.

ويبقى تنبيه أخير: السكري لا يختفي بعد الزراعة بل يتغير تدبيره. الكورتيزون والتاكروليموس يرفعان السكر، فتعاد معايرة الجرعات وقد يحتاج مريض كان على الأقراص إلى أنسولين لفترة. والمرض الأصلي قادر على إصابة الكلية الجديدة عبر السنين، ولذلك تستمر أعمدة الحماية بعد الجراحة كما كانت قبلها.

المآل الصادق لاعتلال الكلى السكري تحسن في العقد الأخير أكثر مما تحسن في العقود الثلاثة التي سبقته. خفضت أدوية الأعمدة في تجاربها نهايات كلوية صلبة، أي الوصول إلى الغسيل أو الزراعة أو الوفاة الكلوية، بمقدار كاف لتغيير الأدلة في العالم كله، وبدأت بيانات سكانية في عدة دول تظهر انحناء في معدلات دخول الفشل الكلوي السكري. وصار من الممكن اليوم أن يقال بصدق إن مريضا اكتشف مبكرا وعولج على الأعمدة كلها قد يمضي عقودا في مرحلة مستقرة بلا أعراض، وهي جملة لم يكن يمكن قولها بأمانة في الزمن الذي كان فيه حصار الجهاز الرينيني وحده في الميدان.

ولكن التقدم لا يزال يحدث. بعض المرضى يكتشفون متأخرين، وبعضهم يتدهور رغم كل شيء، والوصول إلى الأدوية الحديثة غير متساو بين البلدان وبين شرائح المجتمع الواحد. وحين يأتي الفشل الكلوي فإن مآل مريض السكري يتوقف كثيرا على أي باب يدخل منه ومتى: المزروع، ويفضل استباقيا، يلتحق بمسار ترجحه السجلات على البقاء على الغسيل، ومن يبدأ الغسيل يتوقف مآله على جودة الرعاية القلبية وعلى صلاحية مدخله الوعائي.

ويوجد متغيران شخصيان يفوق أثرهما في كل السجلات أثر أغلب ما عداهما: كم كان المرض مبكرا حين اكتشف، وهذا سؤال جدول فحوص، وكم كان العلاج الواقي مأخوذا فعلا لا موصوفا فقط، وهذا سؤال التزام. وهما، خلافا لأغلب عوامل المآل، يقعان إلى حد بعيد في يد المريض ونظامه الصحي. وهذه هي الحجة الختامية لهذه الصفحة كلها في مسألة التحليلين المملين كل سنة في موعدهما.

أما بعد الزراعة، وهي الوجهة التي يقصدها كثير من قراء هذه المنصة، فيعيش المريض المصاب بالسكري متابعة متلقي الكلى نفسها مضافا إليها رعاية سكريه: قياس مستوى مثبطات المناعة ووظيفة الطعم بكثافة في الأشهر الأولى ثم بإيقاع أهدأ، وإعادة معايرة لعلاج السكر، وحراسة مستمرة للقدمين والعينين، واستمرار أعمدة الحماية لتحمي الكلية الجديدة من المرض الذي أخذ الأولى. وتكافئ بيانات السجلات هذا الجهد، وهذا بالضبط سبب إلحاح الأدلة على تبكير الاستعداد أكثر مما يوحي به الحدس.